近年来，南充市医保局围绕外伤经办的堵点、痛点，主动谋划、主动作为，着力“三统一”，扎实推进全市外伤统一、规范经办，亮点纷呈，成效明显。2022年，全市共受理外伤12413人次（不含医疗机构受理的），调查3175人次，拒付1020人次，拒付金额2564.26万元。2023年1-6月，全市受理外伤6045人次，调查3422人次，拒付517人次，拒付金额1104.49万元。
一、统一外伤业务下沉。我市将外伤经办业务下沉作为解决外伤经办堵点、痛点的重要手段。主要从三个方面着手。一是敢于下沉。秉承以人为本，为民服务理念，大胆业务前置，实现全流程、全链条下沉。自2021年起，将原医保经办机构经办的申报、审核、结算，全流程下沉到定点医疗机构，无第三方责任外伤患者出院直接在就医医疗机构结算。为了让定点医疗机构“接得住”，经办机构加强了定点医疗机构业务培训，要求定点医疗机构开设外伤经办窗口，配备专人，加强外伤审核。二是敢于担当担责。外伤业务下沉做实的关键是责任担当。2020年，我市市本级先行试点，市本级定点医疗机构外伤调查由市医保中心负责，主动担责，有效解决医院“难办”、“怕办”肠梗阻的问题，开启了我市外伤就医地管理模式。三是敢于监督逗硬。对定点医疗机构外伤审核不严或故意弄虚作假或徇私枉法的，将严格按照医保服务协议、医疗保障基金监督管理条例等法律法规进行追责。2022年，我们对全市外伤下沉经办进行全面督查，对个别定点医疗机构把关不严的，严格按照协议，追回违规基金61.94万余元。
二、统一规范外伤经办。我市着力外伤建章立制，全面规范、统一经办。一是制定出台《南充市医疗保障局关于外伤稽核中有关问题的答复意见》，作为经办依据。2021年，针对基层经办机构在外伤经办中反应的难点、堵点问题，市医保局采取集体讨论，法律专家论证，以事实为依据，法律为准绳，出台了《南充市医疗保障局关于外伤稽核中有关问题的答复意见》，解决外伤棘手问题13类，为各县（市、区）具体经办提供政策依据，一些难点、堵点问题迎忍而解，办事心信、效率明显提升。二是编辑《外伤经办手册》，作为全市外伤经办的辅助参考。针对外伤经办涉及法律法规零散，医保政策依据不系统的实际情况，市医保局收集整理了部分法律法规和省、市医保政策，作为常见外伤责任认定参照依据。对外伤业务下沉、外伤责任划分、先行支付、经办流程、协助调查等进行梳理汇总，形成《外伤经办手册》，发放2000余册到各县（市、区）医保经办机构、定点医疗机构参照执行。三是下发了《南充医疗保障意外伤害经办规程（试行）》，统一、规范外伤经办。突出亮点是以文件形成正式规定：外伤经办基本原则、适用对象、属地管理、市内外伤通办、支付范围和待遇标准、经办管理和服务及其监督管理及责任，自2023年5月1日起正式成为全市外伤经办指南。
三、统一市内外伤通办。我市外伤经办坚持以“畅通信息为前提，就医地管理为原则，发生地协查为机制”，实行全市通办。一是以信息为支撑。要实现全市通办信息是关键，针对业务系统平台建设不完善的短板，我市建立市、县经办机构，医保经办机构与定点医疗机构信息传输平台，外伤调查、协查、审批等环节通过线上传输，尽量让信息多跑路，住院患者少跑路。二是统一全市通办。以住院患者为圆心，就医地经办服务为半径，辐射全市通办。参保患者在点医疗机构外伤住院申报、核实、结算在医院“一站式”完成，若需调查、审核由就医地医保经办机构完成，住院病人不跑路，一事通办，享受“一站式服务”。三是以协查为机制。建立市、县两级纵向横向联动机制，就医地医保经办机构对需要调查取证的，可以申请参保地或外伤发生地医保经办机构协查，彼此实现信息互通、资源共享、案件互查，结果互认，尽量减少冗杂环节，为全市通办奠定了坚实基础。
