雅安市引入第三方力量打击欺诈骗保

近年来，雅安市按照“内防监守自盗、外反欺诈骗保、面控损失浪费”的基金监管思路，持续开展基金专项治理，特别是针对隐瞒外伤情由欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为，落实《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求，引入第三方力量做实基金监管，探索出了一条有效地防范打击外伤骗保的路子，取得了较好的效果。
一、建立防范外伤骗保管控机制的背景
（一）外伤欺诈骗保的成因及危害。长期以来，通过隐瞒、伪造受伤情由骗取医保待遇是雅安个人骗保的一种主要形式。《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定，应由第三人承担的医疗费用不纳入医保基金支付的范围。实践中发现存在参保人隐瞒意外伤害受伤情由，将应由第三人承担的侵权责任转嫁到医保基金支付，其目的就是通过违法手段实现多得赔偿或减少第三人赔偿责任。意外伤害责任防范管控机制的缺失，极易发生被责任双方合谋骗取医保基金的情况。如果放任不管，不仅会造成基金流失，还会产生示范效应，毒化社会风气，进一步诱发催生更多欺诈案件，在将作案者本人置于违法犯罪的同时，也将监管人员置于不作为的指控风险中。
（二）意外伤害核查面临的困境。一是核查数量大。雅安统筹区内全年因意外伤害住院而向医保申报医保报销案例约1万件，以现有医保部门监管力量根本无法逐一核查；二是违法阳性率高。每年申报外伤医保报销的案例中平均混杂有约3.76%是有第三人责任不应由医保基金支付的，牵涉基金支付金额283万元；三是核查难度大。在实践中，应由第三方支付的情形具有事发突然、发案频繁、情由复杂、取证难、责任明确难等问题，而医保部门囿于事多人少无力逐一核查，而即使核查，也因缺少保险责任判定与核查专业知识使核查流于形式。
二、探索建立管控机制的主要做法
为有效防范意外伤害医保基金支付风险及欺诈骗保行为发生，雅安市主要在城乡居民医保中从六个方面积极创新探索基本医疗保险意外伤害管控模式。
（一）探索引入第三方力量核查并夯实其法制基础。在实践中，我市选择了承保我市城乡居民大病保险的保险公司来负责外伤案件的实地勘查核查。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定”。作为承保大病保险的保险公司，核查主体得当，更是基本医疗保险的利益攸关方，具备比较坚实的法制基础，也符合国办发〔2020〕20号文的要求，所以我市探索引进第三方力量参与医保基金监管核查。
（二）通过合同约定实现核查责任固定。招标公告明确要求中标公司必须承担外伤核查工作。中标的保险公司与雅安市医保局签订书面合同，保险公司根据合同要求，做好全市城乡居民基本医疗保险意外伤害核查监管服务工作。同时，我市各级医保部门与医疗机构签订外伤医疗服务补充协议，将保险公司勘查职责明确在协议中。医保部门实现将核查职责通过合同赋予并固化，使其责任行使受法律保护，从而将保险公司的专业优势转化为医保监管部门的监管优势。
（三）强化医保基金监管主体主责。医保经办机构负责制定外伤核查范围及具体核查流程，并审核保险公司核查结果及外伤申报结算相关资料，判定是否由医保基金支付。因一旦核查出意外伤害案例有第三人责任不应由基本医疗保险基金支付的，立即通知定点医疗机构终止申报。医保行政部门负责指导医保经办机构开展外伤核查工作，对在核查中发现有关基金使用主体违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定造成基金损失的，依法进行处理。
（四）明晰意外伤害核查流程。参保病人填写《雅安市医疗保险意外伤害病人备案表》后，经收治医院医生填写审核意见，收治医院将《雅安市医疗保险意外伤害病人备案表》及相关资料同步传送协作保险公司。协作保险公司组织专人进行外伤核查，并将核查结果提交属地医保经办机构，经属地医保局审定后将判定结果通过系统送达收治医院。
（五）信息化加网格化实现高效核查。为确保患者不因核查而影响正常结算，不断提升参保群众幸福感和满意度。我市针对外伤核查工作自主研发“雅安市外伤调查信息管理系统”并于2021年投入使用，该系统支持手机端和电脑端使用，一旦收治医院接到医保外伤患者，立即将相关受伤信息原因通过系统发送至医保局及保险公司外伤勘查员、网格员，勘查迅速启动，真相迅速查明，结果反馈到医保部门、保险公司、收治医院，目前案件平均反馈时间只需4天左右，在群众的“无感”中反欺诈真实性核查任务就已悄然完成。
（六）与司法机关建立双移送机制。全市各级医保部门主动加强与公安、检察院等职能部门的沟通协调，建立外伤使用医疗保障基金协查机制、外伤核查比对工作机制，强化“两法”衔接。在2022年与司法机关建立双移送机制后，公安、法院主动移送3条涉嫌欺诈骗保问题线索，主动提供227例治安案例，核查发现其中6起有第三人责任的医保已结算欺诈案件，并追回医保基金，同时按照行刑衔接机制移送司法机关处理，有力地支持了外伤骗保治理工作。
三、管控机制运行取得的成效
雅安市对外伤欺诈骗保防控机制的突出特点是预防与打击并重。强调预防为主，并非秋后算账式的，从2018年到2022年，我市对所有发生的48545件外伤申报结算案例100%进行全覆盖核查，已经核查出1827件有第三人责任意欲伙同或单独骗取医保待遇的案件，“阳性率”达3.76%，减少医保基金损失1200余万元，既防止了参保人伪造受伤情由骗取医保基金，又有效阻止1800多人进一步走向犯罪，成效显著。预防为主的防控机制有效的确保了基金安全的同时，挽救了无数涉案人员及其背后的家庭完整。