泰安新泰医保局： DIP支付方式改革“回头看”

一、“面”上的情况
自DIP支付方式改革开展以来，泰安新泰市医保局成立了以主要负责为组长,分管负责同志任副组长,主要科室全员参与的工作专班，统筹推进改革工作，确保改革举措上下联动､无缝衔接。各定点医疗机构成立DIP工作专班，严格落实各项改革任务，形成了横向覆盖、纵向贯通的组织机制。积极组织全市医保系统和定点医疗机构工作人员参加国家､省局组织的各类DIP培训,确保改革思路统一清晰。分层分类开展专题培训20余期，确保政策执行精准扎实。各定点医疗机构邀请先进地区专家为医保系统全体人员进行线上､线下培训,确保工作推进有方向。
经过持续改革，取得阶段性成效：一是医院管理能力明显提升。辖区医疗机构主动开展成本管理，优化内部运行模式，部分积极引进病案质量管理系统和医保结算清单智能审核系统，建立MDT管理模式、DIP绩效考核等配套工作机制， 管理能力和水平上了新层次。二是医保医疗协同发展。DIP改革发挥了医保调节医疗服务行为、引导医疗资源合理配置的杠杆作用，达到了维护医保基金平稳运行与定点医疗机构可持续发展的双赢目标。三是打造DIP支付方式新泰样板。辖区形成了内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制，进一步规范了诊疗服务行为，提高了医保基金使用效率，降低了群众就医负担，为群众享受更高水平的医疗健康服务夯实了基础。
二、一季度呈现的两个显著特点
一季度辖区共有36家定点医院住院费用采用DIP支付方式结算，住院垫付总额19877万元，DIP结算支付13401万元，支付率职工71.59% ，居民65%，均低于泰安市平均支付率。通过分析结算数据，辖区DIP运行呈现出两个显著的特点：
（一）支付率整体偏低。市直医院共4家，职工支付率70.73%，居民支付率65.55%。乡镇医院共16家，职工支付率72.13%，居民支付率67.80%。民营医院共8家，职工支付率70.64%，居民支付率52%。健康集团医院共8家，职工支付率72.60%，居民支付率63.24%。
（二）各医院运行不平衡。各个医院一季度DIP结算率参差不齐，差异较大。部分医院支付率在95%以上，明显高于平均水平，某医院支付率仅37%要远低于平均水平。
三、支付率相对较低的原因
针对DIP支付率较低、医院运行不平衡等问题，经过实地调研和座谈交流，对存在的问题进行了深入细致的调查分析。
（一）医院领导重视程度不够。医院作为DIP改革的责任主体，部分院领导的思想仍然停留在总额付费被动“分蛋糕”的惯性思维下，没有转变到“抢蛋糕”的思路上，很多医院的DIP领导小组尚未真正运行，也未对DIP运行情况进行过分析，影响了DIP支付方式的正常运行。
（二）DIP付费下医院内部运营管理机制不健全。DIP改革涉及医保、病案、临床等多个科室，部分医院拿不出相关的DIP内部运行制度，科室权责不明确，互相推诿。多数医院没有及时调整原有模式继续沿用原来按项目付费体系下“做的多，得的多”的院内运营及绩效管理模式，管理简单粗犷，未将DIP支付情况纳入院内绩效考核，压力未传导到一线临床科室和大夫，缺乏落实DIP改革的动力，对政策研究不深入。
（三）政策落实不到位。部分医院对结算清单上传质控要求低，存在原始病案首页手术操作填写不全、不及时，编码员编码错误，手术操作未上传、上传有错误和上传不全等等问题，直接导致入组率低，得不到相应的支付分值，最终影响到结算支付率。尤其是基层医疗机构的信息化（HIS系统）程度普遍不高，病案首页疾病与手术操作编码的匹配、病案首页数据的质控没有基础，管理模式较为传统。
（四）核心指标控制不力。一是住院次均费用过高。新泰职工平均7700元，新泰居民平均6676元，相比较其他县市区偏高，尤其跟参保待遇人数相近的县市相比高了9%。二是高倍率病例占比较高。新泰市高倍率病例占比在全市第三（9.9%），高倍率病例占比高DIP结算分值较低从而造成结算拨付比例降低，总住院费用并没有得到很好控制。三是个人自负比例较高。新泰职工20.79%，新泰居民30.77%，各县区最高。医院DIP月度结算中，月度结算金额=分值×点值-个人自负，个人自负费用越高，医保结算金额越低。四是盈利病例占比低。职工医保盈利病例占比一季度仅为26.42%，居民医保28.79%，在医院整体住院中占比较低。
（五）医联体内双向转诊效果不理想。调研中部分医院反映，受上级三甲医院“虹吸”效应的影响，县域医联体分级诊疗的作用和效果受到冲击，造成了本地病人资源的流失。另外由于部分卫生院技术力量薄弱，很多手术只能依靠外地专家和携带的设备，收入虽然得到了增长，但也导致该类病例总费用超出了合理区间，影响了医院DIP支付率。
四、近期深化改革的主要措施
（一）领导重视，组织保障到位。新泰市委市政府高度重视DIP改革工作，分管市长实地调研指导工作，会同卫健部门选取有代表性的医院小范围召开DIP专题会议，听取各医院情况汇报，针对各医院遇到的问题研讨解决办法并提出工作要求。其次组织召开全市DIP工作推进会议，各医院主要负责人参会，会上分管市长听取专题汇报并对DIP工作做出指示,医院要转变思想观念，深挖亏损原因，建立与DIP支付方式相适应管理考核体系。
（二）明确责任，运行机制到位。深化落实泰市DIP改革工作实施方案，进一步明确DIP支付方式改革方向、重点任务、推进措施，强化监督管理，加强协议管理和年度履约考核评价。积极协调卫健部门将DIP支付方式改革纳入全市公立医院管理和绩效考核体系，加大考核权重比例，强化考评问效，激发和调动医院、医保医师的改革责任心与积极性。
（三）共治共管，合力联动到位。医保局联合卫健部门出台《关于进一步加强定点医疗机构DIP管理的通知》，明确定点医疗机构各部门DIP管理工作责任。从医院领导层的顶层管理设计到医院内部医院医保、医务部、病案管理、信息化、财务及绩效核算、药学、临床等涉及DIP支付方式改革科室的职责明确，并提出详细工作要求，探索本地医院管理模式，加快“三医”联动改革和医共体建设步伐，完善HIS系统更新升级，全面落实分级诊疗、双向转诊等制度，发挥整体优势、系统优势，提高DIP改革效能，全面提升医院的综合效益，确保DIP支付方式改革工作抓细抓实。
（四）强化培训，能力提升到位。积极开展DIP岗位“大练兵”活动，组织医保局和医院业务骨干，建立DIP业务讲师团，采取集中培训、巡回演讲、外出观摩、邀请专家等方式，借用优质经验，开拓本地医疗机构管理人员视野，进一步凝聚改革共识，增强业务能力，精准提升医保支付率。强化业务指导的针对性，召开DIP结算分析研讨会，针对不同级别医院分类进行分析指导，配合医院做好月度结算问题的详细案例分析、从找超支原因入手，做好DIP付费月度预结算与基金拨付工作。针对DIP高套病组、低标准入院、分解住院等违规问题进行重点审核进一步规范医疗服务行为，提高医保基金使用绩效和医保精细化管理服务水平。督促医院做好清单数据质控校验，及时向医院反馈医保结算清单报错结果，定期通报结算清单数据质量，督促医院杜绝因清算上传错误导致的丢分。
（五）多管齐下，医院管理到位。督促医院强化绩效管理。要求医院成立DIP攻坚小组，院长亲自抓、分工院长具体抓，建立与DIP支付方式相适应的医院绩效考核体系，将DIP与医院管理深度融合，充分调动临床科室的积极性。引导医院强化费用管理。督促医院转变经营理念，从重创收轻成本转变为重控制、节约成本，引导医院通过合理用药、检查、诊疗，进一步降低药占比、耗占比，减少不必要的检查化验，降低次均费用，减少患者自负费用，在合理控制医疗费用的不合理增长的同时，稳步提升医疗服务质量和医疗水平，提高医保基金的使用效率，体现医疗服务技术价值。指导医院强化临床路径管理。督促医院根据自身情况梳理诊治的相关病种，列出诊疗及花费明细，将DIP相应要素整合到临床诊疗过程中，制定合理的诊疗方案，实现精准入组。
（六）铺天盖地，宣传引导到位。通过新泰市医保局官方公众号、本地报刊媒体等多种途径，积极做好支付方式改革宣传宣讲，引导相关部门、医疗机构、参保群众充分了解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为推进支付方式改革营造了良好氛围。