霍山县：发挥医保基金杠杆作用 助推紧密型医共体建设

   今年以来，霍山县医疗保障局主动作为，多措并举，充分发挥城乡居民基本医疗保险基金“杠杆”作用，努力实现医疗、医药和医保“三医”联动，助推基层医药卫生体制改革和紧密型县域医共体建设。
   一是采取“差异化”报销政策。居民医保起付线基层医院较低、越到大医院越高，报销比例基层医院较高、自行前往县外医疗机构降低5-20个百分点不等。由于在基层医疗机构实际补偿比高，参保患者大多愿意在基层医院就诊，基本实现“小病不出村、一般病到乡镇、重病难病到县城”目标。
   二是制定基金预算管理办法。联合县财政、卫健部门研究制定《城乡居民基本医疗保险基金紧密型医共体包干管理办法》，将城乡居民医保基金按人头预算分季预付给医共体包干使用，实行结余留用、超支不补，将医保基金从医院的医疗收益转化为医疗成本，促使其主动控费，维护参保患者利益。
   三是下达医共体预算指标。根据《包干管理办法》进行测算，扣除规定的预留基金后，制定下达《城乡居民基本医疗保险基金县域医共体预算指标》，要求两家医共体牵头单位严格遵照执行，并做好医共体体内和和体间医疗机构费用审核和结算，根据医疗机构各项考核指标情况合理分配医保基金，奖优罚劣，促进医共体成员单位协同发展。
   四是按月分析基金运行情况。安排专门人员按月统计居民医保报销数据，分析参保患者就医流向、人次分布及基金支出进度等运行质量指标，帮助医共体查找存在的问题、分析产生问题的原因，并提出改进措施和建议，有效促进基层医疗机构合理诊疗，降低住院费用、减少自付费用，维护参保患者利益，缓解“看病贵”等问题。
   五是规范县外就诊患者管理。从两家医共体牵头单位抽调相关业务人员到县医保中心窗口合署办公，加强县外就诊患者转诊转院管理和医药费用审核；同时加强医保政策宣传，采取集中印发《致全县城乡居民朋友的公开信》、微信公众号、电话回访等线上线下多渠道、全方位宣传方式，向广大居民朋友宣传居民医保报销政策，引导参保人员优先到基层首诊，改变以往无序就医状态，缓解“看病难”等问题。
   通过上述措施，进一步规范了医疗机构和参保患者诊疗行为，形成医共体“体内规范、体间协作、体外引导”医疗新格局，使有限医保基金发挥最大社会效益。