聚焦主要问题精准施策 切实保障基金运行安全
霍山县医疗保障局自3月份成立以来，聚焦基本医保基金运行中存在的主要问题，坚持惩防结合、强化源头治理，多措并举、精准施策，不断加大监管力度，扎实开展打击欺诈骗保专项行动，着力构建长效机制，切实维护基金运行安全，开创了基本医保工作新局面。
聚焦政治站位、强化责任担当。新成立的医疗保障局党组，坚持以人民为中心作为一切工作出发点，坚定政治站位，坚决维护参保群众利益，针对既往认识不足、担当不够、日常监管“宽、松、软”等现象，强化责任担当，严明工作纪律，严把监管尺度，对发现的违法违规问题敢于亮剑，对重大欺诈骗保行为坚持依法依规、顶格处理。
聚焦欺诈骗保、开展专项行动。一是全面开展定点医药机构专项稽核行动，严厉查处基本医疗保险就医、购药服务中的违法违规行为。二是全面开展2018年度医疗费用专项复审工作，严历查处降低入院标准、多检查、滥用药、乱收费等小病大治、无病休养的过度医疗行为。三是全面开展零售药店规范经营专项签约行动，对在3月底前未将所售百货、生活用品等《药品经营许可证》批准经营范围外商品下架的，一律不再续签基本医保服务协议。四是全面开展医疗机构收费项目专项清查行动，切实清理其自立、串换、超标等违规的收费项目，规范收费行为。
聚焦医疗服务，加大惩戒威慑。一是加强医保业务大数据的分析利用，对医疗机构和医务人员的医疗服务行为和参保群众的就医购药行为进行全面分析、重点查处、靶向监控。二是加大日常审核和监控的惩戒力度，重点打击降低入院标准、分解住院、乱收费、大处方、滥用药、乱检查、恶意书写虚假病历、选择性执行单病种等违法违规行为，一经查实医保基金不予支付。三是是强化日常审核和监控结果的分析利用，按月通报审核情况、督促定点机构立行立改。对违规的机构和医务人员点名道姓，通报批评；情节严重的，取消医保服务协议或医保医师资格；涉嫌违法犯罪的，将相关线索移交纪检监察部门或司法机关，依法依规严肃处理。
聚焦个人就医，加强合理引导。大力推进分级诊疗制度建设，坚决执行差异化医保补偿政策，引导患者基层首诊、双向转诊，促进患者有序就医。对参保群众的就医行为进行全面监控，重点是超用量购买药品或耗材贩卖套现、小病大养反复住院、无病长期住院休养等骗套浪费医保基金行为，特别对五保人口、贫困人口等特殊群体做到靶向监控、现场核查，一经查实依规依法严肃处理。
聚焦定点机构，规范协议管理。充分发挥基本医保定点医药机构协议管理的重要作用，对存在问题的机构，提高质量保证金标准，增大违约的代价。组织制定科学完善的考核评价办法，完善服务协议文本，规范定点机构的评审、进入和退出机制。
聚焦基金管理，强化预算约束。强力推进县域医共体建设，严格把握基金管理以收定支、收支平衡的核心原则，对医共体实行预算包干、结余留用、超支不补的总额控制，强化预算的刚性约束。大力推进支付方式改革，实行按项目付费、按病种付费、按单元人次付费等多组合支付方式，倒逼医疗机构控制成本、降低费用、规范服务，提高医保基金使用效能。
聚焦监管短板，构建长效机制。一是加强监管能力建设，加大人员培训力度，不断提升理论水平和业务技能，规范监督执法行为。二是加大定点机构稽查力度，制定日常监督稽查工作办法，常态化开展集中稽查、异地交叉稽查等形式的“双随机”飞行检查。三是推进医疗保险定点服务机构诚信建设。探索建立定点机构及其法定代表人、医保医师、参保人员信用黑名单制度。四是加强与公安、卫健、市场监管等部门的沟通协调，完善工作机制，确保形成强大的监管合力。五是建立举报奖励制度。多渠道公布举报投诉电话，安排专人记录、核实举报内容，及时反馈核查情况，鼓励社会各界积极提供线索，全面接受社会监督，推进举报投诉工作常态化。六是加强舆论宣传引导。利用多种媒介，深入解读基本医保政策、医保基金监管法律法规及欺诈骗保行为的具体表现，增强参保人员和定点医药机构法制意识；及时发布打击欺诈骗保专项行动成果，公开曝光欺诈骗保的典型案例，发挥“惩戒一个、整改一批、教育一片、威慑一县”的震慑作用，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围，始终保持打击欺诈骗保的高压态势，坚决打赢维护医保基金安全的持久战。
目前，县医疗保障局已组织专家现场稽核医疗机构20家、零售药店54家，参与异地稽查医疗机构8家，复审县级医院病历2000份、乡镇医院病历1547份，专项行动、集中宣传和构建长效机制等各项工作正按计划稳步推进中。
作者姓名：郑少东
工作单位：霍山县医疗保险管理中心
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