《医疗保险法》

　　医 疗 保 险 法

　　第一节 医疗保险法概述

　　一、 医疗保险法的概念和特点

　　(一) 医疗保险法的概念

　　医疗保险法是指人们因生病或非因工负伤需要治疗时，由国家或社会为其提供必需的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。

　　1927年第10届国际劳工大会通过了《工商业工人及家庭佣工疾病保险公约》(第24号)和《农业工人疾病保险公约》(第25号)，规定实行强制性疾病保险，在劳动者患病时，应向其免费提供治疗和供给药品及用具，对中断收入者给予现金补助。1969年第53届国际劳工大会对24号公约和25号公约进行了修订，通过了《医疗护理与疾病津贴公约》(第130号)，将医疗保险的受保人扩大到所有经济活动人口和居民，这是当前关于这两项保障的主要国际劳工公约。

　　医疗保险与疾病保险的区别：两者提供的保障待遇有相同部分，但疾病保险提供的待遇范围要广于医疗保险。疾病保险待遇除了包括劳动者的医疗服务费用之外，还包括对因病不能工作失去收入影响生活的保障。国际称为疾病津贴或生活补助。例如，对病人的现金补助和孕妇妇产假期内的生活补助，相当于我国的病假工资

　　(二) 医疗保险法的特点

　　由于人类的疾病风险和医疗服务需求的特殊性，医疗保险法具有以下特点：

　　1. 实质公平性。首先，就医疗保险的筹资情况看，医疗保险待遇的享有与受保人的缴费多少没有直接关系。相反，医疗保险法领域的公平意味着根据人们的支付能力而不是所获得的医疗服务来付费。更具体的说，公平的医疗筹资要求有高水平的风险分担机制。二是穷人向医疗体系支付的费用应该比富人少。其次，医疗服务的利用和实际病情有关。

　　2. 适用范围广。

　　3. 医疗保险法涉及的法律关系十分复杂。任何医疗体制都有筹集资源和提供服务两个关键功能，而这两个功能的落实，涉及政府、医疗保险机构、医疗服务机构和被保险人，可能还包括用人单位等多方面复杂的权利义务关系。医疗保险制度在现实中要取得立法者欲达到的效果，与公共卫生资源的合理配置、医疗卫生体制、医疗流通体制等紧密相关。再加上医疗方与患者之间的信息不对称，而医疗费用又是第三方社会保险机构给付，导致对医疗服务的先天的约束不足。

　　二、 医疗保险法律制度的类型

　　医疗保险法是以人们对医疗服务的客观需要为核心产生和发展起来的，因此，以医疗服务的需求和供给也就是筹资模式和服务模式为标准对医疗保险体制进行分类意义最为突出。

　　目前国际上主要有四：

　　(1) 自愿保险模式，即国家不介入医疗保险的运行，由个人自愿选择医疗保险组织对其提供医疗保险。其中又可分为社区保险和商业保险两类，前者的保险者属非营利组织，而后者的保险者以赚取利润为目的。目前，无论在发达国家还是在发展中国家，社区医疗保险模式仅仅扮演补充性的角色。我国在改革开放前的农村合作医疗体制就是一种社区保险模式。在发达国家中，以商业保险为医疗保险保险制度主干的国家唯有美国。而对于65岁以上的老年人、贫困者和严重的残疾人员，美国同时还实行了国家出资的医疗救助模式作为补充。

　　(2) 强制性医疗储蓄模式，是指国家通过立法强制劳资双方建立保险储蓄账户并用以支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保险模式。目前主要由新加坡执行。

　　(3) 强制保险模式，即国家立法规定一定范围的人群必须参加医疗保险，保险费用由雇主和雇员承担，保险费实行现收现付，被保险人的年龄、性别和健康状况与缴费水平无关，享受的医疗待遇也不受缴费多少影响。与前两种模式相比，这种医疗保障制度的抗风险性和公平性得到了极大地增强，低收入者或者没有工作者可能无力或无法参保，但是国家一般通过社会救助体系把弱势群体也纳入全民医疗保险之中。

　　(4) 免费全民医疗保险模式，亦即全体国民无论贫富，均可获得近乎免费的医疗服务。主要以英国、瑞典、爱尔兰、丹麦、芬兰和加拿大等国。

　　目前，世界大多数转型国家采纳了德国式社会保险的基本架构，只有中国城镇职工基本医疗保险制度改革在此基础上加上了新加坡模式(即个人账户)的要素。

　　三、 医疗保险法律关系

　　医疗保险涉及多方主体，因而产生了多对主体之间的权利义务关系。与其他社会保险法律关系相比，医疗保险法律关系具有多重性和复杂性，即涉及宪法性的国家与公民的关系，又涉及社会组织与劳动者间的劳动关系，还涉及卫生事业管理中的行政关系、医疗机构与个体患者间的医患关系。

　　医疗保险法律关系的主体包括政府、医疗保险机构、医疗服务机构和被保险人，在我国城镇职工基本医疗保险中，还包括用人单位。多对主体之间的权利义务关系构成了医疗保险法律关系的内容，特别是医疗保险机构、医疗服务机构与被保险人三者之间的法律关系构成医疗保险法律关系的基本内容。

　　1. 政府。政府承担的医疗保险法上的义务来源于宪法中国家对生存权的保障。作为法定权而存在的现代生存权以国家为基本义务主体，不少国家的宪法明确规定了国家要保障公民生存权的内容，大多数国家通过制定相关法律制度(医疗保险等)、设立医疗保健机构、提供医疗帮助和救助等方式履行自己的义务。

　　政府在医疗保险中通常负有以下义务：(1)为医疗保险提供制度性框架，并通过制定法律和政策，为医疗保险的运行提供依据;(2)监督医疗保险的运行，确保医疗保险在规定的轨道上健康发展;(3)提供社会医疗救助，发展公共卫生事业，为医疗保险制度提供良好的基础与配套;(4)必要时对医疗保险给予相应的财政支持，以及对医疗服务与医药产品进行计划调节。

　　必须值得注意的是，政府在医疗保险法律关系中的主体地位十分特殊，政府未尽到自己再医疗保险中的义务，其行为是否可诉，即政府能否因为尽到医疗保险中的义务而被起诉，我国司法实践中尚无先例。

　　2. 医疗保险机构。医疗保险机构是具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的机构，它必须借助医疗机构才能为参保人员提供医疗服务。

　　3. 医疗服务机构。我国医疗保险制度中的医疗服务机构被称为定点医疗机构，是指通过劳动保障行政部门资格审查，与社会保险经办机构签订合同，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构，包括医院与药店。

　　4. 被保险人。被保险人既是享受医疗服务的权利主体，也是承担缴纳医疗保险费的义务主体。由于医疗服务提供与费用支付之间存在脱节，如何在三者关系中寻求最优的模式，是医疗保险制度的重要任务。

　　5. 用人单位。在我国城镇职工基本医疗保险制度中，用人单位只负有强制性的缴费义务。而在城镇居民基本医疗保险制度中，用人单位并不作为主体而存在。

　　第二节 城镇医疗保险制度

　　按照目前现行立法与政策，我国城镇基本医疗保险制度主要包括两类：即城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度。

　　一、城镇基本医疗保险制度的历史

　　1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定才1999年1月开始，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。自《决定》发布后，全国各城市都开展了医疗保险制度的改革。为配合《决定》的实施，原劳动和社会保障部等五部委又于1999年颁布了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》等规章。然而，医疗保险的改革在实践中暴露出众多问题，主要是“看病难，看病贵”。另外，只是城镇职工中实行医疗保险制度，意味着城镇自由职业者或个人劳动者、城乡非劳动者得不到基本医疗保险，这种有违医疗保险法的实质公平性的制度也遭到了社会的质疑。因此，2007年，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，目的是通过试点，探索和完善城镇非职工居民基本医疗保险的制度体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

　　二、医疗保险制度的原则

　　(一) 医疗保险水平与经济发展水平相适应

　　设计医疗保险的项目、目标时，应当充分考虑到企业、国家财政的支付能力和经济发展水平，合理确定筹资水平和保障标准，逐步提高保障标准。

　　(二) 强制与自愿相结合的原则

　　我国对城镇职工实行强制性的医疗保险。同时，由于现行的城镇居民基本医疗保险机制正在试点过程中，为保证试点的效果，对新纳入制度保障的人群，实行自愿性原则。

　　(三) 明确中央和地方政府的责任

　　中央政府负责确定医疗保障制度的基本原则和主要政策，地方政府制定各种具体办法，对参保职工和居民实行属地管理。

　　(四) 坚持统筹协调

　　我国医疗保险制度即包括城镇职工医疗保险制度，又包括城镇居民医疗保险制度，再加上医疗保险统筹层次较低，导致各地区、各类医疗保障制度的差别普遍存在。因此，现阶段做好各地区、各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接，处理好统筹地区之间以及各类医疗保障制度的差别具有重要意义。

　　三、城镇医疗保险的覆盖范围和缴费办法

　　(一)城镇医疗保险覆盖范围

　　按1998年国务院发布《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》的规定，城镇所有用人单位，包括企业(国有企业，集体企业，外商投资企业，私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。，没有规定一部分劳动者(主要是个体、私营及其灵活就业人员)的医疗保障问题，城镇无业居民与少年儿童以及绝大部分以农民工为代表的流动人口均不在医疗保险覆盖范围之列。

　　2007年《试点意见》扩大参保范围，明确规定“不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中，中专，技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险”。可见我国在医疗覆盖范围的制度安排上也有两种模式，一种是《决定》覆盖范围之内的城镇正式就业人员，这类人员参加医疗保险是强制性的;另一种是《试点意见》覆盖范围之内的城镇非从业居民，这类人参保是自愿性的。

　　(二)城镇医疗保险的缴费方式

　　按照《决定》的规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。

　　按照《试点意见》的规定，城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府适当补助。

　　四、城镇医疗保险基金的筹集与管理

　　(一) 城镇医疗保险基金的统筹

　　医疗保险基金统筹层次既要考虑医疗保险基金互助互济的功能和公平性，还要考虑地区间经济发展和医疗消费水平的差异。按照《决定》的规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位，但也可以县(市)为统筹单位。北京、天津、上海三个直辖市原则上在全市范围统筹。

　　尽管我国规定以地级以上行政区为统筹单位，也允许以县为统筹单位，但在实际执行中许多地方实行县一级统筹，不少县资金筹集难度很大。

　　(二) 医疗保险基金的统账结合

　　目前我国城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

　　目前《试点意见》中对城镇居民基本医疗保险没有采取统账结合的制度安排，而是规定“参保人员按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇”，在医疗保险的风险分担和公平性方面前进了一步。

　　(三) 特殊人群的缴费问题

　　离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

　　退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例予以适当照顾。

　　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。

　　国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心以当地上年度职工平均工资的60%为基数缴费。

　　为了不降低一些特殊行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

　　(四)城镇基本医疗保险基金的管理和监督机制

　　《决定》规定，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。基本医疗保险基金的银行计息办法为：已有。

　　各级劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　　《试点意见》规定，城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一进行管理，单独列帐。

　　五、医疗费用的支付

　　医疗保险的问题都是围绕医疗费用支付展开和延伸的，它涉及医疗保险机构、医疗服务机构以及被保险人等三方主体以及他们之间的三队权利义务关系。良好的医疗费用支付制度能够较好地处理三者之间的关系，从制度上遏制道德风险。

　　(一) 预付制与后付制

　　目前医疗费支付方式基本分为两类：预付制和后付制。每一类中又有不同的支付形式。预付制一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险方案按一定的保准将医疗费用预先支付给医疗服务机构。支付标准在一定时期内是固定的，一段时期后按实际情况的变化再相应地调整。后付制一般指医疗保险方在费用发生后，以被保险人实际发生的医疗费用为基础向医疗服务机构进行支付。

　　预付制主要有总额预付制，按人头支付和按疾病诊断相关分组支付等方式。

　　(1) 总额预付制。政府部门或保险机构在考虑医疗服务机构的服务情况基础上，按某种标准，如机构规模、技术、服务人群及医院的服务量(包括门诊人次、住院人数与费用等)，确定某一医疗机构一定时期(一般为一年)的预算总额，医保机构在支付时以此为最高限额。

　　(2) 按人头付费。按照约定医院或医生服务对象的人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用，从而促使医院自觉采取费用控制措施，如开展疾病预防、健康教育、定期体检等活动，以期最大限度降低发病率，减少费用开支。

　　(3) 按疾病诊断相关分组支付，也称按疾病诊断分类定额预付制(DRGs-PPS)。从20世纪70年代起，美国率先对疾病诊断相关分组(DRGs)进行研究，并建立了按疾病诊断相关分组支付制。即根据国际疾病分类办法，将住院患者按诊断分为若干个DRGs,对每个DRGs分别制定价格，患者在诊疗过程中一次性向医院支付该制定价格的费用。

　　后付制：主要指按服务项目支付。按服务项目支付是指对医疗服务过程中所涉及的每一个服务项目制定价格，按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的形式。服务项目费用是确定付费的最原始的费用依据，也是进行项目成本核算、收费标准制定及调整的根据。

　　(二) 我国医疗费用的支付方式与主要规则

　　我国一直沿用的、也是运用最广泛的“先看病，后报销”的医疗费用结算方式属于“后付制”。“后付制”的支付方式又包括若干具体的规则。按照我国的相关规定，医疗统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。这就意味着，如果医疗费用的发生超过了统筹基金或个人账户的限额，即使是实际花费的医疗费也得不到报销。统筹基金的起付标准原则控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则控制在当地年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或个人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，

　　(三) 医保定点机构与后付制

　　目前，我国医疗费用的支付报销机制是与定点医疗机构联系在一起的。只有在定点医疗机构进行治疗以及在定点医院以及定点药店购买药品医疗费用才能报销。根据《决定》，基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院)和定点药店管理。

　　六、补充医疗保险

　　是指在基本医疗保险制度以外，政府鼓励的由商业保险机构或社会保险机构等各类组织举办并自担风险的医疗保险制度。与基本医疗保险不同，补充医疗保险实行自愿性原则，但只有参加了基本医疗保险的职工和用人单位才能参加社会补充保险。

　　主要有三类：

　　(1) 企业补充医疗保险。这是依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障行政管理部门批准设立、由企业和职工按照国家有关规定缴费建立企业补充医疗保险基金，用以支付企业职工基本医疗保险待遇以外医疗费用负担的社会医疗保险制度。

　　(2) 职工商业补充医疗保险。这是由社会保险机构主办，并由商业保险公司经办，用以支付职工基本医疗保险待遇以外医疗费用负担的社会医疗保险制度。

　　(3) 职工互助医疗保险。这是指由工会主办和经办的，用以支付职工基本医疗保险待遇以外医疗费用负担的补充医疗保险。

　　第三节 农村合作医疗保险制度

　　2003年以来，新型农村合作医疗的建设成为政府在农村建设中的重点内容。新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，具体而言是由县政府负责，国家兴办并且给予补贴的、自愿性、非盈利性的医疗保险。

　　一、农村合作医疗保险制度的历史与现状

　　二、新型合作医疗保险的基本内容

　　(一) 政府的财政支持

　　国家在构建新型合作医疗保险的过程中，强调各级政府在新型合作医疗制度中的财政责任。国务院2002年《决定》规定，省级人民政府负责制定农村合作医疗和医疗救助补助资金统筹管理办法。省、市(地)、县级财政都要根据实际需要和财力情况安排资金，对农村贫困家庭给予医疗救助资金支持，对实施合作医疗按实际参加人数和补助定额给予资助。中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。

　　(二) 新型合作医疗保险的覆盖范围

　　农村居民是新型合作医疗保险的主要覆盖人群。相对于“传统合作医疗覆盖的对象是农民”这一表述，新的提法对于加快城镇化，缩小城乡差别，妥善解决城镇职工与农村居民之间的“中间人群”的医疗保障，具有更重要的现实意义。

　　(三) 资金的筹集

　　新型农村合作医疗制度实行农民个人自愿缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，多方筹集医疗保险资金。首先，个人缴费是筹资的基础。除对低保人群实行救助办法外，参加新型合作医疗者都应缴费，其额度可视当地经济状况和个人承受能力而定。大量流向城镇的农民工，在城镇可以参加城镇职工基本医疗保险，按“自愿原则”，也可以对合作医疗不缴费。其次，政府资助是引导筹资的前提。没有政府财政补贴则很难持续巩固新型合作医疗制度。再次，集体扶持是合作医疗的条件。只要集体经济存在，就应尽扶持的责任。

　　(四) 医疗费用的支付

　　按照目前的政策规定，新型合作医疗立足于大病保险，政策方向以大病为主，即政府补助的人均20元和农民自缴的人均10元，都“主要补助大额医疗费用或住院费用”。医疗费用的支付方式主要采取类似于城镇医疗保险的“后付制”，以县为单位集中审核、报销费用，但也有试点城市采取超过自付标准后，住院费用由合作医疗保险经办机构和医疗机构核算的支付办法。

　　(五) 合作医疗基金的管理

　　新型农村合作医疗基金主要用于参加新型合作医疗(简称参合)人员在定点医院发生的住院医药费补偿，兼顾门诊医药费补偿。各地对合作医疗基金有不同的规定，但基本的管理可以分为以下三部分：

　　1. 基金收入。基金收入包括乡镇征缴、各级财政拨款、企业赞助、上年结余等。

　　2. 基金分配。所有的基金收入由县合管办统一保管，并采取严格的收支两条线管理办法，对收入的基金必须根据需要划入不同的账户，如现金专用收入账户、银行专用收入账户、个人收入专用账户、风险基金账户或基本基金账户，不同账户应对不同的需要。

　　3. 基金支出。这一部分涉及基金最终的流向，也是参合农民最关心的问题。合管办从银行专用收入账户转出一部分基金到现金支出账户和银行专用支出账户，参合人员在门诊、住院发生费用后，可到合管办或者合管所直接报销，由合管部门从现金支出账户直接支付给参合人员。