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各定点医疗机构：
根据医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排精神，大力推行按病种付费的要求，特制定《晋城市城镇职工基本医疗保险单病种定额付费暂行办法(试行)》印发给你们，请按照文件要求认真执行。执行中有何问题和建议，及时向我中心反映。
二0一一年七月二十五日
晋城市城镇职工医疗保险单病种定额付费暂行办法
(试行)
为了有效控制医疗费用的不合理上涨，促进定点医疗机构降低医疗成本，合理利用卫生资源，切实降低参保职工住院医疗费用，促进我市城镇职工基本医疗保险健康平稳发展。根据医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排精神，大力推行“按人头付费、按病种付费、总额预付”的要求，特制定本管理办法。
第一条 单病种定额付费的费用是指在确保医疗质量和医疗安全的基础上，实行住院医疗费用总额核定、对单一病种病人从诊断、入院检查、治疗到病人康复出院。
第二条 本办法适用于所有与晋城市医疗保险管理中心签署过《晋城市医疗保险定点医疗机构服务协议》的医疗机构。
第三条 单病种定额付费分为定点医疗机构最高限价额度、统筹基金支付额和患者自付金额。
第四条 根据我市城镇职工的疾病谱和疾病顺位，结合近几年来各定点医疗机构住院费用情况进行统计分析、认真测算的基础上制定了《晋城市城镇职工基本医疗保险单病种费用限价及报销标准》 (附件1)。
第五条 参保患者在开展单病种定额付费的定点医疗机构住院时，确定为“单病种”管理对象的，参保患者只需交纳个人自付部分费用，住院定额实行即时结算(在参保患者出院时只结清个人应负担的自负部分)，统筹部分由定点医疗机构垫付，然后再与经办机构结算。
第六条 凡单病种费用限价及报销标准支付范围内的疾病，均按单病种付费实施，并与参保患者签订《晋城市城镇职工基本医疗保险单病种定额付费服务协议》 (见附件2)。
第七条 参保患者入院时确定为“单病种”管理对象而在住院期间需转为“非单病种”管理对象的，由接诊医疗机构签署《晋城市城镇职工基本医疗保险住院患者退出单病种申请表》(见附件3)，经医保经办机构批准后方可按照“非单病种”管理对象对待。
第八条 纳入按单病种付费管理的病人，应符合卫生部制定的“病种质量控制标准”。执行病种价格时，定点医院对实行单病种定额付费的病种，在诊疗过程中要因病施治，合理用药。不得分解住院次数，不得变相收取其它费用。
第九条 定点医疗机构要制定各单病种诊疗常规和治疗路径，不得随意违反诊疗常规，降低诊疗服务水平。
第十条 参保患者在住院过程中，首诊医疗机构的治疗未达到临床治愈，私自转诊到其它医疗机构治疗的，或者分解参保患者住院次数，出院后15天之内因同一种疾病再次住院治疗的，按该病种限价及报销标准全额从支付金额中扣除(除病情需要外转或患者要求由患者承担外)。
第十一条 定点医疗机构管理不严，操作不规范，服务不到位，造成医源性疾病发生的一切费用，全部由接诊医院承担，医保基金不予支付。
第十二条 医保经办机构将定期或不定期对定点医疗机构执行住院单病种付费政策情况执行监督检查，对违反规定所发生的费用，在当季拔付统筹支付基金中扣减，并作为对定点医疗机构考核的依据。
第十三条 定点医疗机构如有擅自变更疾病名称、伪造病历，套取医保基金的，将严格追究责任人和定点医疗机构负责人的责任。构成犯罪的，移交司法机关处理。
第十四条 本办法从2011年8月1日起执行。
附件1：《晋城市城镇职工基本医疗保险单病种费用限价及报销标准》
附件2：《晋城市城镇职工基本医疗保险单病种定额付费服务协议》
附件3：《晋城市城镇职工基本医疗保险住院患者退出单病种申请表》
