医疗保障监管制度建设|医改北京论坛(第17期)

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2019-03-19 来源:中国医疗保险 作者:廖化 浏览:

    当前,医疗服务领域违规违法行为大量存在,欺诈骗保案件时有发生,医疗保障基金安全问题日益凸显,医疗保障监管亟待强化。为探讨医疗保障监管制度建设的思路,建立医疗保障监管长效机制,切实保障基金安全,提高基金使用效率,2019年3月16日,《中国医疗保险》杂志社在成都举办了第十七期医改北京论坛,邀请相关国家及地方医保管理者和专家以“医疗保障监管制度建设”为题进行了深入的研讨。

    论坛由中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险室主任王宗凡主持,四川省医疗保障局副局长张海峰做了会议致词。国家医保局基金监管司二处副处长温思瑶,成都市医疗保险管理局医管处副处长曹念东,吉林省医保局基金监管处处长王爽,上海市医疗保险协会副秘书长李建梅,中国政法大学教授娄宇分别作了专题演讲,并就有关问题与参会代表进行了互动交流。

    近年来,欺诈骗保现象频发,温思瑶副处长从国家层面介绍了基金监管形势背景和阶段成效。在谈到2019年重点工作时,她列举了10项27条任务,包括完善举报制度、推进智能监控、规范经办稽核、建设诚信体系、加强法制建设等。并表示,国家将研究制定基本医疗保障基金监管条例,并开展监管方式创新试点、基金监管诚信建设试点和医保智能监控示范点等一系列举措。总的来说,将通过持续巩固打击欺诈骗保高压态势,建立健全基金监管长效机制,形成不敢骗、不能骗、不想骗的社会氛围。

    曹念东副处长演讲指出,成都市医保监管工作有两个基石——法制和协议管理,两个创新——医保稽核机制和稽核手段。他重点介绍了两个创新:稽核机制的创新,是建立第三方协同监管、第三方专项审计、第三方专家评审和社会监督等多方参与的共同治理机制;稽核手段的创新,是通过开发医保智能审核及实时监管系统、搭建医保和“两定”机构协同平台、延伸监管对象、开展靶向监管、推行购销存管理等实现智能监管。通过这些基础工作和创新举措,最终初步建立具有法治理念的医保监管体系,医疗机构医保服务行为初步规范,增强了参保人的获得感,减轻了医保基金支出压力。

    王爽处长紧紧围绕医保基金监管的法制建设展开演讲,主要从五方面进行了分析和阐述。一是立法的迫切性,体现在医保基金体量巨大,关联的机构和公民海量,是一种公共属性,各种利益诉求和责任担当需要平衡,权利和义务需要明确,现实中的诸多问题需要寻求法制解决等方面。二是立法需要规范的要素,包括立法依据与适用范围、执法主体、机构的权责利、公民的权利与义务以及保障与奖惩等。三是需要制定的配套法规和政策,包括医疗保障管理部门规章、法规执法程序、监督管理调查取证办法和引用相关标准与判定准则等。四是执法前的前期准备,包括执法程序和执法文书确定、法规宣传与普法教育、执法人员系统培训等。五是执法效果的评估,包括评估的时机、内容和方法等。

    李建梅副秘书长认为,医保监管体系建设需理顺三方面关系:一是医保部门与卫生部门之间的关系;二是医保行政部门与医保监督检查队伍之间的关系;三是医保行政监督与协议管理之间的关系。并提出三点建议:一是尽快研究出台医保监管办法;二是建立专业的医保监管执法队伍;三是建立综合监管工作机制,坚持“三医联动”,发挥相关部门职能优势,制定举报奖励办法,发挥社会监督职能,充分形成监管合力。

    娄宇教授认为医保监管模式应当与经办模式相统一,我们是缴费支持下的全民医保,不是公民全保,经办机构是半行政化,监管机关重叠不清(医疗保障局和医保经办机构同时监管医疗机构)。结论是,我国未来医保监管的基本制度设计将包括两个层次:一是行政机关根据法规和规章通过行政手段监管大案要案,如各级医疗保障局对医疗机构的监管,法无授权不可为;二是经办机构通过民事手段监管,如各地医保中心通过协议管理履行监管,法无禁止即自由。但我们目前的协议管理界定是不清楚的,既有行政监管的约束,又没有行政监管的执法权,存在无法进行资质审查,威慑惩戒效力不强的痛点。他建议将医保协议定性为民事合同,以便引入惩罚性赔偿等消费者权益保护制度。因为选择民事消费者合同,不需要法律授权,有利于实现监管效率(也就是合理性原则!),而且也不违法(合法性原则)。

    在互动讨论阶段,参会代表围绕行政监管与协议管理的边界、部门联动机制问题、骗保线索与骗保证据、执法队伍与人员编制等问题进行了深入交流。论坛详细内容与专家观点将于近期发表在中国医疗保险(ID:zgylbxzzs)微信公众号当中,欢迎关注,第一时间获取论坛精彩内容!

    特别鸣谢
    三生制药集团
    BD中国
    拜耳医药
    齐鲁制药

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