社会办医再获国务院力挺 告别“打肿脸充胖子”

　　社会办医再获国务院力挺。

　　1月17日，2018年的第二次国务院常务会议，在上海浦东新区试点取消社会办医乙类大型医用设备配置许可证核发等审批。这意味着，相比公立医院，社会办医在购买CT、MRI等5种乙类医用大设备上，头一回获得了优先权，也有了更大的自主权。也意味着，国家对社会办医的支持已经深入细部，着力从细节解决难题。

　　好消息还有：会议还决定，在试点地区社会办营利性医疗机构床位数逐步实行自主决定。这说明，民营医院将不再受《医疗机构基本标准》开篇第一句的限制：“凡以‘医院’命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。”

　　理论上，倚仗着这个决定，民营医院在床位规模及与床位捆绑的建筑面积等指标上，终于不用再“打肿脸充胖子”了。

　　但医疗机构想要“放飞自我”从来不易，民营医院尤其如此。

　　级别和床位挂钩，社会办医难逃“打肿脸充胖子”

　　“不限制床位数，我的投入门槛就低了很多。”全国首张医生集团牌照获得者博德嘉联医生集团创始人谢汝石该诉健康点。倚仗医师资源优势和深圳相对开放的政策环境，博德嘉联门诊去年12月开业，未来不排除建高端医院的可能。

　　谢汝石算了一笔账，按照《医疗机构基本标准》，超过500张床位的三级医院，按照每张床位建筑面积不低于60㎡的限制，医院的建筑面积要达到3万㎡。

　　谢汝石看到的是与床位数挂钩的医院建筑面积限制。在综合医院中，即便是级别最低的一级医院，最少也要配置20张床位，每床建筑面积不小于45㎡。

　　床位数和建筑面积的增加，就意味着租金、装修、能源、人力成本的增加，对于无法在短期内盈利的医院来说，每一项都将成为沉重的负担。

　　“有多少张床位应该取决于市场需求和自身能力。”谢汝石认为，医疗机构的设置标准对社会办医来说，显得过时了。以要求诊所设置急诊室为例，如果没有能力接急诊，就不应该开设，即便设立急诊科，实际上也没有接受病人，资源白白空置浪费。

　　《医疗机构基本标准》是1994年由卫生部发布的，尽管2017年6月12日，国家卫计委对其做了23年来的首次替换，但在医疗机构床位数和科室设置的限制上未见放松，不仅综合医院有明确的床位数限制，专科医院、康复医院、疗养院，都有明确的床位数要求。

　　但就在《医疗机构基本标准》替换前两个月4月1日，经过国家卫计委对《医疗机构管理条例实施细则》的修改，医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心等机构被政策允许作为独立的医疗机构存在。鼓励社会资本举办上述机构的背景下，取消社会办医床位数限制看起来水到渠成。

　　综合医疗机构设置标准，根据《医疗机构基本标准》整理

　　但取消床位数限制带来的好处，有一个眼下难以企及的前置条件，即床位数与医院等级脱钩。

　　“如果博德嘉联做医院，我们一定是考虑建成三级医院。”谢汝石表示，在现实操作中，医疗技术的开展使用和大型设备的配备都和医疗机构的级别相关。如果达不到级别，博德嘉联就很难做成他理想中的解决疑难杂症的高精尖医疗机构。

　　清华大学医院管理研究院研究员曹健指出，民营医疗机构在现阶段最大的困难仍然是医师资源的匮乏。如果不解决人的问题，即便将医院等级评审与床位数脱钩，民营医院也很难在等级评审中获益，因为当前的等级评审在床位和规模外，更看重技术和人员。

　　在优质资源均向高等级医疗机构倾斜的现实语境中，即便是号称严控公立医院规模和扩张的医改，其本身的DRGs试点等资源也正向三级医院倾斜。这也就意味着，“虹吸”大背景下，医疗机构很难抵御高等级医院丰厚的“犒赏”，自觉生长成“小而美”的医院。

　　此外，现实的经营环境也在鼓励社会资本“打肿脸充胖子”。曹健告诉健康点，出于民生工程、政绩、影响力、监管等方面的考虑，地方政府更鼓励社会资本办大规模的医院，规模小了就不受待见。“可能二级以下就不愿意批了”，曹健说。

　　因此，即便民营医院普遍面临优质医师资源匮乏，也要想方设法做得“家大业大”，最终难以逃离“打肿脸充胖子”的窘境，只得苦苦支撑。

　　曹健认为，要鼓励社会资本办医，应该先解决民营医院住院医师规培资格问题。允许医学院毕业生，统一以社会人的身份接受住院医师规培。规培结束后，再做二次分配。

　　“民营医院没办法把医生送到大医院接受规培。从社会办医难题的根源是人，要从医生的供给端这个根源处解决问题。”曹健说。

　　购买乙类大设备不受限，独立影像诊断中心或遭冲击

　　取消社会办医乙类大型医用设备配置许可，松绑的对象显然首先是独立医学影像诊断中心。但在松绑前者的同时，民营医院也成为直接受益者。尽管允许设立独立医学影像诊断中心的初衷是为了夯实基层能力，但一旦民营医院放开购置，可能会分流一部分独立影像诊断中心的服务对象。

　　乙类设备指的是CT（X线电子计算机断层扫描装置）、MRI（医用磁共振成像设备）、DSA（800毫安以上数字减影血管造影X线机）、SPECT（单光子发射型电子计算机断层扫描）和LA（医用电子直线加速器）。

　　按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，大型医用设备分为两类，相比乙类，甲类设备的资金投入量更大、运行成本更高、使用技术更复杂、对卫生费用增长影响更大，因而，不论是公立医院与否，都需要上报国家卫计委（卫生部）审批，由其按照规划最终决定。而乙类则需要由省级卫计委按照区域规划最终审批。

　　“先前设置行政审批还是更多考虑仿制对设备的过度投资和对患者的过度检查。”曹健告诉健康点。但事实证明，行政审批对限制过度投资和过度检查效果有限。健康点记者曾走访多省县级公立医院发现，许多并不具备肿瘤诊疗能力的县级医院也配置了LA，而负债购置的CT、MRI的开机率则因人员配置难而在低位徘徊。

　　有行业人士告诉记者，在过去很长一段时间，相比公立医院，民营医院获批大设备更加困难。但从2012年开始，已经陆续有省份和城市在社会办医疗机构购置乙类设备上逐步试行备案制。

　　深圳就是其中之一。谢汝石告诉记者，过去每个省市都有乙类大型医用设备的指标，深圳试行备案制以后，设备就已不再是民营医院的发展瓶颈。

　　“等待审批的这段时间，对医院来说，每天都是成本。”谢汝石告诉记者，如果医院5月开业，就意味着技术人员要在2月到位，但审批流程何时走完还有很大的不确定性，如果不能按时开业，就意味着除了租金，还要继续付出高昂的技术人力成本。更重要的是，当聘用的人员发现无事可做，就可能离职。对民办医疗机构来说，有产出的一天和只有成本的一天差距很大。

　　他还表示，尽管乙类设备已经试行备案制，仍有一些环节需要先向深圳市卫计委报备、填表，深圳市卫计委再申请报送到广东省。报送后，还要走审批备案的流程，等待的过程会不断产生成本。

　　“这个政策落地后，对那些有300到500张床位、过去想要申请购买大型设备提高竞争力但没被批准的医疗机构来说，是个好消息。”但曹健同时认为，政策对监管提出了新的挑战。

　　曹健认为，放开独立第三方影像中心设立的本意就是设备共享，防止浪费。取消社会办医的乙类设备审批，不是鼓励民营医院都购买CT等设备，每家医院应该考虑自身能力和基础。

　　曹健告诉健康点，如果一家医疗机构只有100张床位，就不该考虑大型设备，负担会很大。此外，如果一家医疗机构患者流量很少，强行配备大设备，很可能就出于成本压力和盈利目的，用多做检查的方式尽快赚回来。因此，需要监管部门通过设备开机率、检查阳性率等指标的控制做好时候监管，防止民营医院滥开检查。

　　松绑社会办医，严控公立医院扩张

　　在乙类设备和床位数上为社会办医开绿灯，在一定程度上，是强调为公立医院亮起的红灯。政策一边松绑，另一边严控，但这并不意味着现实中的社会办医离超车的弯道真的更近了一步。

　　“国家已经有明确的方向，要控制公立医院扩张，把床位资源和医疗设备的增量留给社会资本”，浙江省一家知名三甲公立医院的院长告诉记者，现实情况是省内的超大型公立医院仍然在扩展规模扩大床位。

　　“从浙江、杭州而言，社会资本办医尚不能与公立医院抗衡，未来的5到8年，也不会成气候。”上述院长说。

　　湖北省一位三甲公立医院的院长则表示，为社会办医开绿灯，一定会对公立医院产生很大的影响，因为市场份额是饱和平衡态，民营医院的发展，会挤占当前作为供给占绝对优势的公立医院份额。而民营医院更灵活的定价机制和服务品质、人才待遇，可能会像台湾地区的长庚医院那样，倒逼公立医院做出改革。

　　“民营医院发展不起来，不是因为公立医院的发展。”上述院长认为，在公众医疗需求快速增长的情况下，如果一味限制公立医院发展，而民营医院的发展又跟不上需求的增长，最终会使得公众难以获得与需求相适应的服务。