医保不是医改的牛鼻子

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2017-04-24 来源:测试 作者:测试 浏览:

一段时间以来,我国的医保制度被学界拔高到了“医改成败的关键”的高度。但记者在中欧健康论坛上发现,无论是人社部门的代表,还是卫生部门、医院、保险业、互联网界代表,都颇为一致地认为,医保本身并不应该成为医改领域的“前沿话题”,医疗制度的实质改革,才应该是“医改的牛鼻子”。一方面,我国的医保水平已达到甚至超越国际先进水平,在经济下行的压力下,面临着增长饱和、保障标准饱和、传统方法饱和的境况。另一方面,患者可以没有医保,但不能没有医疗,我国的医疗制度改革相对滞后,缺乏实质性进展。
 
巩固和完善中国医疗保险体系
 
在第十三届中国健康产业高峰论坛上,众多相关政府领导、医界学者和各行业领袖齐聚一堂,共同探讨在医改2.0阶段,政府、医院、企业三方如何携手进行制度创新和变革来破除医改中的深层矛盾,推动医改由打好基础转向提升质量、由形成框架转向制度建设、由单项突破转向系统集成和综合推进,用中国式创新破解医改这个世界性难题。
 
国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长王东进带来了《巩固和完善中国医疗保险体系》的主题演讲。他提出我们必须巩固成果,按照“一稳二线三建四创新”完善医疗保险制度的缺陷、漏洞和弊端。一稳:稳定现有的基本制度、方针和政策;二线:主线(增强公平性,适应流动性,保障可持续性)和底线(保基本,以收定支,收支平衡);三健全:健全体制(制度和管理体制相配套)、健全机制(按照制度的模式来规制机制)、健全体系(构建一个职责分明、职能清楚、统一的有机保障制度体系);四创新:创新理念、创新发展方式、创新管理方式、创新管理手段和工具。
 
王东进会长认为,中国部分地区的医保水平,已经达到甚至超越国际先进水平。“医保就医人次每年都以亿计地上升,去年我们已经达到了80亿人次就医。像上海,达到人均10次就医,已经超过美国了。13亿人,人均一年就医6次。”他说,医保基金就是这么多,保障只能是适度性地保基本,而不能太高。我们只有把医疗体制改革搞好,才能提高保障绩效。
 
医改的“核心”不是医保
 
中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任、经济学兼职教授蔡江南认为,在医疗服务、药品、医保这三个领域中,医疗服务领域的改革“步子最小”。
 
“医保通过迅速扩大覆盖面取得了很大成果。但是医保的成果主要是一种增量改变,通过政府和社会资金的投入带来了变化。增量改变不会引起利益格局的变化,各个利益相关方都得到改善或者至少保持现状,没有人的利益受到影响,容易成功;药品改革进展也很大,目前公立医院取消药品加成、药品流通领域两票制、医院集团采购。”但在医疗服务领域,蔡江南觉得,步子还需进一步加大。
 
家庭医生签约、提高基层医疗报销比例、培养全科医生,推进分级诊疗、医联体,这些措施,蔡江南调研认为,暂没有取得让病人下沉的明显效果。
 
实际上,在此前召开的全国健康和卫生大会上,分级诊疗制度、综合监管制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、全民医保制度等5项制度已被确定为中国基本医改制度。其中,分级诊疗制度被摆在第一位。
 
卫计委体改司监察专员姚建红说,2009年医改刚启动时,分级诊疗制度只是深化医改意见中的“一句话”,现在已经成为排在第一名的一级大标题,“国家层面已经意识到,让老百姓感知医学的温暖,不是说盖100个协和医院、华山医院,而是在老百姓需要帮忙的时候,有个医生主动提醒你,应该少吃一点,迈开腿,教会你正确的健康生活方式。”
 
“100个患儿当中到底有多少孩子真正到儿童医院,其实大部分不用去。如果有个医生先电话告诉你处理方法,你还会直奔儿童医院挂水吗?”姚建红说,今年医改部署的两项重要工作,第一个就是建立家庭医生签约服务制度,第二个是建立医疗联合体。而上述两项制度,对分级诊疗制度的建立至关重要。
 
管好钱、用好钱始终是医保不变的话题
 
人社部医保司司长陈金甫认为:目前医保增长、保障标准、传统工具处于饱和状态。制度创新破局,必须要抓住医疗卫生和体制改革两个核心概念。
 
“医保这么多年,每年百分之一二十的增长速度,它是基于三个因素——制度扩张,经济增长和解决历史遗留问题的财政投入。”陈金甫说,将来我国医保会处于一个常态增长状态,不可能像以前那样“超常规增长”了。
 
相比医保支付、医保范围扩大,陈金甫觉得,医保怎样保住已有的保障成果,更难。“我们传统的工具基本上使用殆尽,只有通过新的方法解决新的挑战和问题。”陈金甫说。
 
陈金甫司长表示:目前医保增长、保障标准、传统工具处于饱和状态。制度创新破局,必须要抓住医疗卫生和体制改革两个核心概念。在医保改革创新期间,要紧抓三大主题:一、做强医保的功能,加大整合的力度;二、完善医保治理的规则,形成真正符合国民保险和社会基本制度的筹资跟待遇调整机制;三,进一步推进付费方式改革,形成医疗保险中医药卫生的激励作用。
 
他建议在3个方面推进医保治理创新:第一,公共治理模式引入社会参与、社会评估、社会组织经办;第二,推进医保的“互联网+”战略,用大数据推进公共治理目标的实现和绩效评价。第三,具体的管理形成团队,形成决策之外的一种整合。
 
换句话来说,无论是否进行医保改革,“管好钱、用好钱”始终是医保不变的话题。
 
在万达信息股份有限公司CEO史一兵看来,大数据支撑医保的时代已经到来。在全国1亿多人口中试验控费探索发现,“在一个城市发生一个很奇怪的现象,经常会有一些医生开很小的处方,这个城市有很多很多小处方。为什么会这样呢,我们发现这里有一个按照均次费用控费的要求,人均费用不可以超过200元。一大堆熟人的医保卡存在医生那里,全部开了一堆小处方,这大数据可以扫出来。”
 
发言嘉宾提出:医改需要社会各方共同合作推进。“医疗+互联网”在便捷医疗服务、顺畅医疗过程、医疗咨询和求医问药、普及科学的同时,我们必须对大数据和互联网加强监督和规范,保障信息安全。
 
上海市保险同业公会、上海市保险学会秘书长赵雷则发现,商业健康险的时代也已经来临。这一险种可以有效负担一部分中等收入家庭的医疗费用。从2010年到2016年,商业健康险的保费规模从690亿元到4025亿元,同比增长67%,“有50家企业在保监会申请健康险牌照,大家看到这个市场的大蛋糕,都要进入这个市场”。

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