福州市市级统筹的“6721”管理之道

　　福建省社会医疗保险协会会长宋建华等在本刊第八期撰文 介绍福州市市级统筹的“6721”管理之道

　　宋建华与福州市医疗保险管理中心主任刘登祥、福州市医疗保险管理中心基金管理科科长傅勤生共同撰写的题为《市级统筹管理为要》的文章中，首先介绍了福州市在市级统筹实践中的管理之道。

　　福州市下辖5区8县(市)。2010年7月，全市职工医保实施市级统筹，从此揭开了福州医保的新篇章。提高统筹层次，其要义是提高以基金管理为核心的医疗保险整体管理水平。在这两个“提高”中，后者对前者的成败起决定性作用。基于这一理念，福州一直强调“市级统筹，管理为要”，并为此采取了一系列提高管理水平的实际举措。

　　福州在实施市级统筹过程中，形成了“6721”管理方略，即六个政策统一，七条基金管理，两个强化措施，一个制度保障。

　　(一)六个政策统一

　　实施市级统筹后，各县(市)、区在参保范围、缴费标准、待遇水平、经办流程、基金管理和信息系统六个方面，严格按照《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》(榕政综[2000]364号)及相关配套文件执行。即实行统一的参保范围、缴费标准、待遇水平、经办流程、基金管理和信息系统，各县(市)、区不另行制定新的医保政策。政策统一是提高市级统筹管理水平、确保管理步调一致的核心要素。六个政策统一，为市级统筹后加强管理创造了不可或缺的前提条件。

　　(二)七条基金管理

　　基金管理是市级统筹的生命线，也是六项政策的深化和细化。从两级职责、分担机制、操作办法等方面建立统一、完善的管理体系势在必行。为此，福州形成了七条制度。

　　1、建立基金盈亏分担机制。各分中心在市级统筹前的基金结余留归当地调剂使用;统筹后各分中心当年结余的统筹基金，40%纳入市级统筹基金，60%纳入当地历年统筹基金结余。各分中心在严格执行收支预算的基础上，年度统筹基金收不抵支时，不足部分由统筹前历年统筹基金累计结余支付;当地历年统筹基金累计结余不足支付的，市级统筹基金和统筹后当地历年结余基金按4：6的比例分担。市级统筹基金和统筹后当地历年结余基金不足支付部分由同级财政承担。

　　2、强化基金征管主体责任。由会计师事务所对各中心组建以来基金收支结余和历史清欠情况进行审计，摸清家底。对历年欠缴的医保费，要求各地切实采取措施，限期完成清欠工作。同时，市政府每年都下达参保扩面和征缴任务，因不能按时完成任务当年出现的基金缺口，市级统筹基金不予支付。

　　3、规范基金核算方法。市级统筹前，各经办机构存在着会计核算范围界定不清、会计核算内容交叉重叠的现象。市级统筹后，市中心多次举办培训和专题讲座等活动，统一思想认识，明确界定范围和界定内容。例如，严格界定当年统筹基金收入范围，把关闭、停业的市属困难国有和集体企业为退休人员一次性预缴的资金、可持续性差的10年预留风险金剔除当年统筹基金收入范围，使基金的收入和结余水平更加真实，以此计算的抵御风险的能力更加可靠。

　　4、推行基金亏损预警制度。截至2009年，福州已经完成了国有和集体企业全员参加医保任务。这在保障弱势群体参保权益的同时，也不可避免地带来“4050”人员和退休人员比重升高的问题。2010年，在所属的县(市)、区中，在职退休比最低的县只有1.42:1，比统筹区内最高的县4.70:1净低3.28。为此，个别县在剔除当年一次性预缴的风险金收入后出现了一定程度的亏损。市医保中心从规范基金预警需要出发，对当年基金收支亮起“红灯”的县级经办机构以信息通报等形式向其所在的政府和主管部门予以提示，帮助当地认真分析查找基金出险的原因，并对应当采取的补救措施提出建设性意见，确保基金在平衡、安全的轨道上运行。

　　5、完善收支预算管理体系。市级统筹后，由于就诊的区域壁垒被打破，释放了参保人员医药消费需求，同时也打开了基金支出快速上涨的大门。应对办法是建立和完善收支预算管理体系，增收节支，加强管理。在收入预算方面，从人员分类入手，根据参保人员年龄结构、职业状态、平均缴费工资和详细的人员数量资料等信息编制收入预算，并列入刚性考核指标。在支出预算方面，从就医类别、就诊医疗机构等级入手，根据人均费用、次均费用、就诊率等指标，分门别类编制子支出预算，再形成总支付预算。在年度考核中，将基金支出预算作为对各分中心考核的重要参考指标。

　　6、构建覆盖各个经办机构的基金运行分析模型。依托全市统一的医保信息管理系统，构建覆盖全市各个经办机构的基金运行分析模型，及时掌握各地基金收支变动信息。每月按时分析各分中心扩面增幅、扩面结构、扩面质量等任务完成情况;分析各分中心基金收入、基金支出、基金结余情况，将环比分析与历史同期对比分析结合起来，对发现的异常变动情况和主要影响因素进行深入分析;结合市宏观经济和社会发展的外围环境进行基金精算分析，未雨绸缪，谋划未来3-5年基金支付的可持续性和可能面临的各种风险，通过分析提出了医疗费用支出的“五个特征”，即脉冲特征、衡定特征、集中特征、主导特征和上升特征，并运用于医疗费用控制过程，为遏制费用不合理上涨起了一定作用。

　　7、完善基金内部控制制度。在部门之间、岗位之间和业务之间形成相互牵制、相互监督的内控机制。力争建立一个运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系。例如，为规范稽核操作，颁布了定点医疗机构和零售药店现场稽查规程和稽核业务流程等规章制度，自己给自己戴“紧箍咒”，以保证工作人员秉公执法，维护参保人员和“两定”单位的合法权益。

　　(三)两个强化措施

　　1、强化“两定”管理。从完善制度入手，统一定点医疗机构和定点零售药店的准入条件、申报流程、变更程序、考评处罚标准、服务协议和医疗费用结算模式。修订了《定点零售药店违反协议记分处罚管理办法》和《定点医疗机构违规处理办法》等文件，对定点药店实行12分制量化管理，使处罚违规药店有统一的规章可循。引入住院次数/门诊次数、住院人数/住院次数、门诊人数/门诊次数指标，修订结算定额，大胆尝试按人头付费、单病种付费等付费方式，进一步完善协议条款，遏制定点医疗机构医药费用不合理上涨。

　　2、强化文明窗口建设。一是加强办公场所的形象建设。为提升市级统筹后窗口文明形象，市中心对各分中心办公场所面积、标牌标识及宣传标语的字体、大小，办事大厅柜台高度、长宽、颜色以及形象墙、背景墙等都作了细致的规定，为创造优美便捷的办公环境打下了良好的硬件基础。二是加强行业作风建设。对各分中心的办事效率、文明服务工作流程等进行规范，为强化文明窗口建设打下良好的软件基础。

　　(四)一个制度保障

　　为加强市级统筹后经办机构队伍能力建设，开展规范化建设考核活动。内容涉及参保扩面任务完成情况，医保费征缴任务完成情况，参保登记、变更、转移、续接、注销业务规程，支付待遇、享受退休待遇审核，统筹基金专户、个人医保账户管理，参保、稽查、会计档案业务保管等方面，并实行常态化管理，确保市级统筹后各项规章制度的落实。其目的是经办队伍的业务能力要随着统筹层次的提高而逐步提高，确保各项经办工作的规范、有序、高效和优质。