福州市支付制度改革历程

　　福州市医保中心刘登祥等在本刊第10期撰文

　　介绍福州市支付制度改革历程

　　福州自2001年建立基本医疗保险制度以来，医保事业不断发展。截至2011年8月，全市共有职工参保人数108万人，居民参保人数107万人。11年来，在不断提高参保人员支付待遇的同时，还不断深化付费方式改革，连续11年实现基金收支基本平衡的管理目标。

　　(一)按项目付费阶段(2001年1月——2003年6月)

　　福州市在实行社会医疗保险制度之初，实行按服务项目付费的支付方式。医疗机构对每个接收的病人，认真记录其所享受的各项服务，分别记费，然后将这些明细账通过电脑实时传送给福州医保，福州医保再对这些账目进行审查、报销或者拒付。这种支付方法，病人一次就诊的费用等于每天接受的各项服务之和。这一时间采取的相关措施主要有：按月支付定点医疗机构的医疗费用，做到不拖不欠，以利于医疗机构资金周转;对定点医疗机构建立严格的监督、检查、考核和医疗费用审核支付等制度和管理办法。如量化考核门诊处方违规情况、住院病历情况、服务态度投诉情况、大型设备检查阳性率以及参保患者自费比例、费用增长情况等管理项目，并与经济利益挂钩，促进医疗机构自我管理。

　　这阶段取得的主要成绩是：积累了大量的第一手资料，为后来支付政策调整提供了大量的数据支持;制定了一系列的管理办法，为深化医疗保险医疗费用管理奠定了基础。主要的问题是：医疗费用增长较快，次均费用年增长率超过10%。

　　(二)按定额付费阶段(2003年3月——2009年4月)

　　这阶段，医疗保险实行“按患者次均定额”支付方式，并规定“节约留转、超支分担”，即到年终支付时，定点医疗机构如果定额指标有结余，结余部分自动结转下年，用以抵补下年的超定额支出。如果超支，对超支部分只支付70%，医疗机构负担30%。“定额标准”是以各定点单位前3年一定比例的处方或病历、病案中的费用清单为基础，剔除不符合社会医疗保险支付项目后的金额进行计算制定的。“定额标准”有三项：门诊定额标准、普通住院定额标准和特定住院定额标准。之所以将住院的次均定额标准再区分为普通和特定，是为了避免医疗机构推诿那些耗费金额大的重症患者。这种支付方法，是用门诊或住院的次均费用数值来限制医疗服务提供方的过度服务，从而把费用增量控制在合适的幅度之内。医疗机构要增加收入，只能在控制平均费用的前提下增加服务量。

　　实行该办法为加强医疗保险管理奠定了基础，一定程度上纠正和遏制了就医的混乱和浪费状况，次均医疗费用年增长率降到5%以下。而且，区分住院普通病种和特定病种的办法，既保障了参保职工的利益，也提高了医疗机构的积极性。但这一支付方式也存在问题，医疗机构为了自身的利益，针对“定额标准”采取了次数分解、诊断升级和变相转嫁费用负担等对应措施。

　　(三)定额付费发展阶段(2009年4月——2010年12月)

　　为解决上述问题，福州市从2009年4月开始对定额结算政策进行如下补充深化：

　　1.实行组合付费方式。主要做法：一是将“人均”与“次均”相结合。“人均”以患者身份证号为统计基数，医疗机构不能分解。“次均”以患者就诊流水号为统计基数，医疗机构很容易分解。采取“次均医保定额”与“人均医保定额”相结合的付费方式，对“次均”缺陷起到重要的修补作用。二是将“按定额付费”与“按项目付费”相结合，将不宜实行定额管理的医疗机构或病种独立，实行按项目付费。三是将“一般定额”与“专科专项定额”相结合，把一些能够代表福州市医疗技术先进水平的新技术新项目列入特定病种付费范围。四是将“固定定额”与“浮动定额”相结合，注重定额管理的实效。从管理角度看，定额标准过高过低，对医疗费用控制都有反向作用。所以，每年都要对下一年定额进行调整，过高的予以下降，过低的给予提高。

　　2.以“指标体系”为导向，强化定点医疗机构管理。为了防止医疗机构降低住院门槛，保根据历年信息数据，测算出各单位结算年度合理的门诊和住院比例。比例内的住院人次，按住院定额标准支付，比率外的住院人次则不予支付。为限制医疗机构对住院诊断升级，还引入“特定住院病种人数/总住院人数”比例。在确定指标时，参照各单位既往各月、各年费用记录并与同类、同期、同等医疗机构的相关数据进行比较后得出。

　　3、实行对医疗机构和医生并重控制管理。定点医疗机构是医疗费用发生和控制的终端平台。医疗机构与患者、医保机构与医疗机构之间的信息不对称性和医保机构第三方支付特性容易导致医疗消费的费用失控，这既是人性弱点使然，也是制度使然。医疗机构与自己的医生必然是利益共同体，两者之间约束动力不足。由于医生就是医疗费用发生的直接经办人，对医生的管理和控制十分重要，而且可操作性比较强。

　　4、健全居民社区就诊优先制度。近年来，福州市在付费方式改革中还体现优惠政策向下倾斜的导向，大力扶植社区医疗机构，努力把社区医疗卫生机构也改造成像英国的全科医生一样，成为医保机构的“看门人”。如对社区医疗机构就诊的参保人数采用更高的支付比例，或者由参保人用个人账户购买初级卫生保健服务。这样，参保人到社区医疗机构就医时只需支付很少的自付费用，只有当患者病重、社区医疗机构无法治疗时才可以转诊到指定的高等级医疗机构。

　　5、增加医疗服务信息的供给。由于信息不对称，医疗服务市场一直被认为是一个不完全市场。对于参保人来说，无法进行“货比三家”来挑选医疗服务的提供者，这也是医疗费用快速增长的原因之一。近年来，福州医保定期向社会公布定点医疗机构的大量医疗信息，如服务质量、服务效率、服务态度、价格水平、就诊人次、技术水平、平均住院天数、患者满意度等等。通过公示这些信息，既引导人们理性地选择医疗机构，又培养定点医疗机构的危机意识，促使医疗机构展开有效率的竞争，激励医疗机构降低成本，提高效率，吸引消费者前去就医。

　　以上调整政策对控制费用增长逐渐显现出正面效应。如图所示，自2007年以来大部分经办机构人均统筹基金支出增幅普遍呈现下降趋势。