探索建立全民意外伤害保险制度

　　2006年以来，我国部分省市开始探索建立基本医疗保险参保人员意外伤害保险制度，由社会医疗保险机构作为投保人，为基本医疗保险参保人员集体投保意外伤害保险。从各地的实践来看，早期意外伤害保险参保人员以城镇职工为主体，代表性地区包括河北省石家庄市、沧州市、衡水市，河南省洛阳市，黑龙江省佳木斯市，安徽省铜陵县等。2011年，天津市实施覆盖全体市民的意外伤害保险制度，将这种制度在我国率先建立起来，其经验值得借鉴和推广。

　　一、意外伤害保险和基本医疗保险的关系

　　从保障内容来看，意外伤害保险是商业保险公司开发的一种人身保险业务，是指当被保险人由于意外伤害造成身体的伤害，导致被保险人死亡或残疾时，保险人按保险合同规定，向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金。意外伤害保险所保障的意外伤害，是指遭受外来的、突发的、非本人意愿的、非疾病的客观事件，致使身体受到的伤害。而我国基本医疗保险主要补偿的是参保人员因疾病风险造成的医疗费用，但是一定条件下意外伤害导致的医疗费用支出，符合报销范围也能予以承担。

　　这里需要特别指出的是，我国现行的基本医疗保险保障范围中一般都规定：“应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围”(见《中华人民共和国社会保险法》第三十条)。社保法同时还规定“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”，但上述规则在实践中很难操作。这在一定程度上使得意外伤害风险成为我国社会保障体系的真空，广大人民群众长期暴露在意外伤害的风险之中，亟待经济补偿和保障机制的完善。

　　另外，即使基本医疗保险对第三方意外事故的垫付和追偿机制能够贯彻落实，其保障内容仍然是以医疗费用为边界的，而意外伤害保险不仅承担意外导致的医疗费用补偿责任，同时承担由意外伤害导致的死亡和伤残保障责任。因此，其保险责任范围比基本医疗保险更为全面。

　　二、建立意外伤害保险制度的必要性和可行性

　　2007年8月，卫生部公布的《中国伤害预防报告》显示，我国每年各类伤害发生约2亿人次，因伤害死亡人数约70万—75万人，占死亡总人数的9%左右，是继恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病和心脏病之后的第五位死亡原因。估算每年约有6200万人次发生各类伤害需要就医，占全年居民患病需要就诊总人次数的4.0%，每年因伤害引起的直接医疗费达650亿元。以交通事故为例，根据公安部交管局公布的信息，2009年，全国共发生道路交通事故238351起，造成67759人死亡、275125人受伤;2010年，全国共报道路交通事故3906164起，其中涉及人员伤亡的道路交通事故219521起，造成65225人死亡、254075人受伤。从某种程度上来说，由于我国经济社会风险的发生日益频繁、风险种类日趋多样，已经进入了一个事故时代和风险社会。而在这种生产生活社会化的大背景之下，意外伤害风险已经由原来的个人风险，逐渐演变成一个全体人群面临的社会风险。因此，建立意外伤害保险制度，提供社会范围内的意外伤害综合风险管理，成为我国经济社会发展新变化背景下的重要课题。

　　另外，城镇基本医疗保险基金累积结余为意外伤害保险制度的建立提供了有效的资金保障。在基本医疗保险基金结余较多的部分地区，如何提高基本医疗保险基金的使用效率成为一个现实的问题。一种选择是，社会医疗保险机构可以提高参保人员的保障程度，在不增加基金收入的情况下扩大基金支出额度，从而减少基金过多的结余。但是这种做法风险较大，不利于基金的可持续发展。另一种选择就是，社会医疗保险机构可以利用基金累积结余为参保人员建立意外伤害保险等与基本医保相关联的补充保险。这种做法不仅为公众提供了更加广泛的安全保障，同时一定程度上还转移了参保人员部分医疗费用支出，从而分担基本医疗保险基金的支付压力，对合理控制医疗保险基金的支出规模有着积极的作用。

　　三、构建全民意外伤害保险制度的基本思路：天津的经验和启示

　　在我国不同地区探索建立意外伤害保险制度的实践中，天津市不论从保障人群还是制度模式都走在了全国前列。从理论上讲，意外伤害保险和基本医疗保险是两种不同的保险制度。意外伤害保险是一种商业保险产品，而基本医疗保险是一种社会保险制度。但在我国各地建立和完善多层次医疗保障体系的进程中，却将意外伤害保险巧妙地衔接基本医疗保险，使意外伤害保险成为我国多层次医疗保障体系中的一个有机组成部分，可谓我国医疗保障体系改革的一项创举。

　　天津市全民意外伤害保险制度以城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员为保障人群，从制度上实现了人群全覆盖，保障参保人员因外来的、突发的、非本人意愿的、非疾病的客观事件造成伤害、伤残或者死亡的风险。2011年度全民意外伤害保险制度筹资标准为每人每年15元，分别从城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民基本医疗保险资金中筹集，参保人员个人不再缴费。全民意外伤害保险制度由天津市社保部门主导并委托保险公司经营管理。参保人员因意外伤害发生的6000元以下的医疗费用，由全民意外伤害保险按照70%的比例给付参保人员;超过6000元的住院医疗费用，由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付。属于意外伤害险给付范围的医疗费用，不再纳入基本医疗保险基金支付范围。参保人员因意外伤害导致身体残疾的，根据伤残等级的不同给付20000元到35000元不等。参保人因意外伤害导致死亡的，全民意外伤害保险对参保人员的合法受益人一次性给付50000元。

　　实践证明，以补充医疗保险的方式建立全民意外伤害保险制度，将成为完善我国医疗保障体系的重要方式。构建全国统一的全民意外伤害保险制度，在借鉴天津模式的基础上，还应注意以下几个问题：

　　第一，全民意外伤害保险制度应以基本医疗保险制度为依托，科学设计意外伤害保险的保障边界，合理分担基本医疗保险的支付压力。

　　第二，全民意外伤害保险制度应探索利用基本医疗保险参保人员个人账户筹资，改变当前个人账户资金闲置和无序使用的问题，实现个人账户的保障价值。

　　第三，为健全我国的社会保障体系，全民意外伤害保险的价值只有在意外伤害伤残和死亡保障水平充分的前提下才能实现。因此，我国全民意外伤害保险的死亡与伤残保障额度不应过低，应参照工伤保险对因工致残和因工死亡的保障水平来确定。

　　第四，全民意外伤害保险制度的可持续发展，必须建立在科学的费率厘定基础上。保险公司不应为招揽业务一味压低保费，社会医疗保险机构也不应一味提高保障水平，保费和保障水平必须权责一致、合理科学。因此，社会医疗保险机构和保险公司必须注意意外伤害事故的数据积累，通过合理的精算技术厘定全民意外伤害保险费率。

　　第五，意外伤害保险的经办可采取由社会医疗保险机构委托保险公司管理经营的方式，这样不仅能节约社会医疗保险机构的行政资源，降低社会医疗保险机构的经费和人员编制负担，同时还能有效利用保险公司专业技术特长和较强的风险管控能力。但是，社会医疗保险机构在经办模式中的主导地位不能动摇，在实施过程中应充分发挥其较强的征缴和组织优势，并切实履行对市场的监督管理职责。

　　作者单位：南开大学卫生经济与医疗保障研究中心