参保机制不稳定的五大原因

　　大连理工大学教授陈仰东在本刊2012年第一期撰文

　　提出参保机制不稳定的五大原因

　　城乡居民参保机制面临诸多挑战，原因是多方面的，主要有以下几点。

　　1.缴费保险模式与全覆盖存在着天然矛盾

　　城乡居民医保名称不同，本质上都属于社会保险。社会医疗保险制度模式与国家医疗保险不同，国家医疗保险资金来源于国家税收，必然覆盖全体公民。社会医疗保险制度是缴费性制度，以履行缴费义务为前提，是一种“俱乐部”制，在困难人群占相当比例的情况下更是如此。制度设计者充分考虑到了这一基本国情，对城乡居民采取了普惠式财政补贴政策，以鼓励参保，还对困难人群自费缴纳的部分实行全额补贴或部分补贴政策，企图把社会救助对象也全部纳入社会保险以实现全民医保。但是，城乡居民还是要自己缴纳一定数额的保险费，这对游离于特困边缘的低收入人群而言，受缴费能力的制约，完全做到按时足额缴费有一定困难，所以参保存在很大的不确定性。

　　2.与“自愿”原则相匹配的参保机制并未形成

　　强制性的职工医保，规定企业在领取营业执照和招用人员后15日内必须到经办机构办理参保登记手续，并每月按时申报缴费，否则将按社保法规定进行处罚，形成了与之匹配的参保机制。自愿性城乡居民医保，在履行参保登记、申报缴费手续方面没有制度性约束要求，自愿变成自由，自由变成无序。从2002年新农合试点开始到三年医改期，为了组织城乡居民参保，政府采取了一系列扩面措施，如家庭捆绑联保、财政补贴吸引、政府惠民工程牵引、建立考核机制推进等等。应当承认，取得了明显效果。但是，这些措施都带有行政干预色彩，带有短期行为特点。今年参保了明年如何，缺乏制度和机制上的可靠保障。从理论上讲，凡允许自愿参保总会有人不参保，要做到全覆盖几乎不可能，除非将自愿原则改为强制原则，避免居民作出非理性的选择。

　　3.按城乡和地域设立的制度和管理，不利于流动人员医疗保险权益的实现

　　现行三项医保制度涵盖两类三种人群，即职工和居民(农村居民、城镇居民)。这种按身份设定的制度，衔接有断层，管理有间隔。面对人员不断流动、身份不断变更时，需要不断换保参保，否则就享受不到医保待遇，这是多制度分设、多部门管理造成的参保机制先天性缺陷。导致属地参保与就业地就医的分割、义务履行与权利享受的脱节，阻碍了参保人正当医疗诉求的满足，影响了广大流动人员的参保积极性。

　　4.风险意识淡薄是保险需求不旺的理念根源

　　对待自然灾害和人生不幸，国人多从命运角度诠释，而不是从风险角度审视，更没有形成科学的风险观。所谓“失败，命也，成功，运也”，就是这种命运观的代表说。对于因疾病发生带来的重大损失风险，更缺乏从经济学角度理性看待和防范处理。由于风险意识缺乏，保险需求自然不旺。资料显示[i]，反映保险业发展的我国保险深度和密度指标均远远落后于世界平均水平。2010年全球保险深度为6.89%，保险密度为627.3美元，而中国保险深度仅为3.65%，保险密度为165美元，分别不足世界平均水平的二分之一与五分之一，与保险强国更是相差甚远。以2008年为例，美国保费密度为2058美元，同年中国的保费密度大约为150美元，不足美国的十分之一。虽然说的是商业保险，但从一个角度充分反映出国人风险意识的程度。

　　5.政府补贴政策的吸引作用发挥得不充分

　　对城乡居民实行普惠式政府补贴政策，是社会医疗保险快速发展成为全民医保制度的关键性举措，既从经济上给予制度支撑，又从参保上增加制度吸引，弥补自愿参保机制的不足。但在实践中，由于补贴领取手续存在缺陷，运作中透明度不够，财政补助对参保机制的促进作用发挥得不充分，没有起到应该起到的作用。用农民的话说，“你说补100就100，反正我没看见”。换言之，居民没有感觉到政府补贴发给了他。打工在外的农民更感觉补贴放在老家，自己长年在外，不可能享受到补贴带来的好处，影响了参保积极性。

（编 辑：海 韵）