医疗保险谈判机制在江苏初显威力

　　江苏省人力资源社会保障厅副巡视员、省医保中心主任胡大洋在本刊2012年第一期撰文说

　　医疗保险谈判机制在江苏初显威力

　　我省镇江市通过开展医疗保险基金预决算指标和付费方式的谈判，医保范围内个人自付比例仅为17%，低于全省、全国平均水平。于是，人们发出感叹：还是谈判机制的威力大。感叹之余，有的还提出一个设问：若是由政府下个命令，规定定点医疗机构必须把参保人员的自付率降到17%，能否如愿?人们直摇头。因为政府不会下这样的命令，就是下了，也未必能如愿，即使暂时实现了，也不会长久。

　　镇江的实践揭示了医疗保险管理中的一个深层次问题：协调医疗保险各方主体的利益关系，或者说协调市场买卖关系，行政手段往往难以奏效，运用谈判机制常常会收到出人预料的效果;医保经办机构要当好参保人的代表和第三方付费者，必须转变付费理念，改革付费制度，由不问价的照单付费或行政色彩的压价向适应市场机制要求的“谈判团购者”转变。

　　(一)镇江的先试先行

　　作为“两江”试点城市之一、国务院确定的首批医保改革试点城市，镇江的医保谈判经历了一个从谈具体项目价格到质量，再到团购谈判的渐进过程。

　　谈价格，就是开展基金预决算和付费方式的谈判。该市针对医疗服务提供方在卫生资源存量、服务提供手段、保障能力上的差异，把医疗机构分成三个层次，即社区卫生机构、一级医疗机构和二级以上医疗机构，对不同层次的定点医疗和医药机构开展分类谈判，采取不同的医疗服务购买支付方式。医保经办机构分别就付费方式、总额预算指标测算办法(包括按就诊人头、慢病人数、实际出院人次、平均住院床日、药品差价补助以及部分疾病的住院医疗费用实行按病种付费等)，与三类不同的谈判对象进行商谈，年初确定全年医保指标，年底根据有效工作量进行决算。从实践效果看，基金预决算和结算过程谈判平台的建立，促进了镇江医保制度的良性发展，取得了本文开头所述的良好效果。

　　谈质量，就是开展医疗服务质量控制的谈判。该市充分借鉴和运用“管理型医疗”的思路，通过与医疗机构谈判，建立完善服务质量指标体系。如与定点社区卫生机构协商门急诊费用偿付标准的确定与调整办法。根据各社区卫生机构上年的就诊人头、慢性病档案建立人数、每就诊人头年度医疗费用定额、平均就诊人头人次比等，测算下年度医疗费用总额预算指标，由各社区卫生机构合理掌握使用。住院医疗费用结算方式则按照各社区卫生机构的全年实际参保出院人次、出院人次平均住院床日和平均每床日定额结算。根据各社区卫生机构的实际就诊人头和全市平均每就诊人头应补助的药品差价标准，计算各社区卫生机构的药品差价补助金额，等等。通过医保政策引导，居民选择社区首诊的比例逐年提高，就诊费用得到有效控制。2010年，镇江市社区卫生机构门急诊量增幅达到35%，占全市门急诊总量的53.8%，门诊和住院均次费用分别比三级医院低75%和50%，居民对社区卫生服务满意率提高到93.67%。

　　谈团购，就是开展团购医疗服务的谈判。为了增强制度吸引力，引导参保居民到社区就诊，需要促使社区卫生机构适度让利，促使的办法就是代表参保人员团购社区服务。通过团购谈判，收到了双赢效果：参保居民在社区门诊就诊减免诊疗费15%，定点社区卫生机构从医保部门获得“定额预付”，为社区卫生服务的发展解决了筹资问题。

　　(二)淮安的八年探索

　　淮安市自2003年开始，探索总额预算下的病种分值结算办法谈判。由医保经办机构协调，医疗机构之间自主协商总额预算的分配办法。具体做法是：以前三年淮安市市区各定点医院实际发生病种以及病种平均费用为基础，根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，确定病种的分值，各医院根据本院的级别等级系数，以月出院病种构成情况及每一病种出院人次，计算出总分值作为取得费用偿付的结算依据。对于个别病情特殊、复杂的病例，作为特例通过专家会单议。在制度制定上，每家医院都可以参与到病种分值结算的制定过程中来，每个病种的分值都事先公开，每家医院每年可以达到的预付额度也是年初公开，充分体现了制度制定的广泛参与性与公开性。另外，病种分值结算按照历史平均费用水平和临床路径的推断来确定每一病种的分值，不同等级医院的病种分值乘以不同的系数，这样既保证了不同等级医疗机构之间的公平性，也保证了同级医疗机构之间的公平性。

　　与此同时，淮安市还开展了建立定点医疗机构信用等级制度的谈判，逐步实现对定点医疗机构的分类管理，优化定点医疗机构的竞争机制和退出机制;谈判建立驻医院代表制度，利用专业力量，对医保基金的使用进行监督，增强医保专业监管力度，解决了病种付费管理的瓶颈，通过掌握出入院过程的完整信息，明确每次住院的真实性、必要性，提高决策的及时性和有效性，小病疗养、小病大治、诱导住院等不合理住院现象，以及冒名、分解、挂床住院等违规现象明显减少;畅通信息管理沟通渠道;市医保中心在淮安医保网中开发了“医院快递”和“走访快讯”平台，由医院及时反馈在院患者特殊情况离院说明，驻医院代表及时登记了解到的情况及违规问题。

　　(三)两市效果分析

　　通过几年的实践，镇江、淮安两市在运用谈判机制上收获颇丰。

　　首先，促进了医保付费制度的完善。从定额结算到总额控制，再到在总额控制基础上实行集病种付费、定额付费、项目付费、人头付费为一体的复合式付费方式，进而又对定点一级医疗机构实行“总额控制”的付费方式，对定点二级及以上医院实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式付费方式。这些变化不仅表明两市的付费改革步步深化和完善，而且彰显管理机制的创新即谈判机制运用功效。两市付费方式从单一走向复合，对医疗机构从不分级走向分级，付费方式由经办机构一家决定转变为由经办机构协调，让医疗机构之间自主协商确定总额预算分配办法。这种变化说明，两市对谈判机制的理解和运用有所创新，已开始从尝试阶段向自觉和自如阶段转变。

　　其次，促进了普惠待遇的提高。医保经办机构与定点医药机构通过不断进行协商谈判，保护和提高了参保人员的利益，有效控制了人均医疗费用的不合理增长，实现了以收定支、收支平衡的基金管理目标。而且，这一效果是通过医疗机构履行谈判协议，加强自我管理、自我约束实现的，基础可靠，具有可持续性。这种收获更宝贵。

　　再次，促进了医药市场的有序竞争。两市的实践表明，通过不断谈判、不断修改和充实协议内容，发挥了两方面的促进作用：一方面，完善了定点机构申报、检查、考核制度，形成了医疗保险定点准入与退出的竞争机制;另一方面，促进了定点机构的规范运作，能够按照谈判达成的协议条款合理控费，提高医疗服务质量。

　　最后，促进了医疗保险的良性发展。谈判机制的运用在一定程度上降低了医疗保险运行成本、促进了医疗卫生资源的合理配置，也推动了医疗保险政策决策的科学化与民主化等，使得两市的医保管理服务水平和医疗保险事业有了较大发展。

　　江苏省人力资源社会保障厅副巡视员、省医保中心主任胡大洋在本刊2012年第一期撰文说

　　医疗保险谈判机制在江苏初显威力

　　我省镇江市通过开展医疗保险基金预决算指标和付费方式的谈判，医保范围内个人自付比例仅为17%，低于全省、全国平均水平。于是，人们发出感叹：还是谈判机制的威力大。感叹之余，有的还提出一个设问：若是由政府下个命令，规定定点医疗机构必须把参保人员的自付率降到17%，能否如愿?人们直摇头。因为政府不会下这样的命令，就是下了，也未必能如愿，即使暂时实现了，也不会长久。

　　镇江的实践揭示了医疗保险管理中的一个深层次问题：协调医疗保险各方主体的利益关系，或者说协调市场买卖关系，行政手段往往难以奏效，运用谈判机制常常会收到出人预料的效果;医保经办机构要当好参保人的代表和第三方付费者，必须转变付费理念，改革付费制度，由不问价的照单付费或行政色彩的压价向适应市场机制要求的“谈判团购者”转变。

　　(一)镇江的先试先行

　　作为“两江”试点城市之一、国务院确定的首批医保改革试点城市，镇江的医保谈判经历了一个从谈具体项目价格到质量，再到团购谈判的渐进过程。

　　谈价格，就是开展基金预决算和付费方式的谈判。该市针对医疗服务提供方在卫生资源存量、服务提供手段、保障能力上的差异，把医疗机构分成三个层次，即社区卫生机构、一级医疗机构和二级以上医疗机构，对不同层次的定点医疗和医药机构开展分类谈判，采取不同的医疗服务购买支付方式。医保经办机构分别就付费方式、总额预算指标测算办法(包括按就诊人头、慢病人数、实际出院人次、平均住院床日、药品差价补助以及部分疾病的住院医疗费用实行按病种付费等)，与三类不同的谈判对象进行商谈，年初确定全年医保指标，年底根据有效工作量进行决算。从实践效果看，基金预决算和结算过程谈判平台的建立，促进了镇江医保制度的良性发展，取得了本文开头所述的良好效果。

　　谈质量，就是开展医疗服务质量控制的谈判。该市充分借鉴和运用“管理型医疗”的思路，通过与医疗机构谈判，建立完善服务质量指标体系。如与定点社区卫生机构协商门急诊费用偿付标准的确定与调整办法。根据各社区卫生机构上年的就诊人头、慢性病档案建立人数、每就诊人头年度医疗费用定额、平均就诊人头人次比等，测算下年度医疗费用总额预算指标，由各社区卫生机构合理掌握使用。住院医疗费用结算方式则按照各社区卫生机构的全年实际参保出院人次、出院人次平均住院床日和平均每床日定额结算。根据各社区卫生机构的实际就诊人头和全市平均每就诊人头应补助的药品差价标准，计算各社区卫生机构的药品差价补助金额，等等。通过医保政策引导，居民选择社区首诊的比例逐年提高，就诊费用得到有效控制。2010年，镇江市社区卫生机构门急诊量增幅达到35%，占全市门急诊总量的53.8%，门诊和住院均次费用分别比三级医院低75%和50%，居民对社区卫生服务满意率提高到93.67%。

　　谈团购，就是开展团购医疗服务的谈判。为了增强制度吸引力，引导参保居民到社区就诊，需要促使社区卫生机构适度让利，促使的办法就是代表参保人员团购社区服务。通过团购谈判，收到了双赢效果：参保居民在社区门诊就诊减免诊疗费15%，定点社区卫生机构从医保部门获得“定额预付”，为社区卫生服务的发展解决了筹资问题。

　　(二)淮安的八年探索

　　淮安市自2003年开始，探索总额预算下的病种分值结算办法谈判。由医保经办机构协调，医疗机构之间自主协商总额预算的分配办法。具体做法是：以前三年淮安市市区各定点医院实际发生病种以及病种平均费用为基础，根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，确定病种的分值，各医院根据本院的级别等级系数，以月出院病种构成情况及每一病种出院人次，计算出总分值作为取得费用偿付的结算依据。对于个别病情特殊、复杂的病例，作为特例通过专家会单议。在制度制定上，每家医院都可以参与到病种分值结算的制定过程中来，每个病种的分值都事先公开，每家医院每年可以达到的预付额度也是年初公开，充分体现了制度制定的广泛参与性与公开性。另外，病种分值结算按照历史平均费用水平和临床路径的推断来确定每一病种的分值，不同等级医院的病种分值乘以不同的系数，这样既保证了不同等级医疗机构之间的公平性，也保证了同级医疗机构之间的公平性。

　　与此同时，淮安市还开展了建立定点医疗机构信用等级制度的谈判，逐步实现对定点医疗机构的分类管理，优化定点医疗机构的竞争机制和退出机制;谈判建立驻医院代表制度，利用专业力量，对医保基金的使用进行监督，增强医保专业监管力度，解决了病种付费管理的瓶颈，通过掌握出入院过程的完整信息，明确每次住院的真实性、必要性，提高决策的及时性和有效性，小病疗养、小病大治、诱导住院等不合理住院现象，以及冒名、分解、挂床住院等违规现象明显减少;畅通信息管理沟通渠道;市医保中心在淮安医保网中开发了“医院快递”和“走访快讯”平台，由医院及时反馈在院患者特殊情况离院说明，驻医院代表及时登记了解到的情况及违规问题。

　　(三)两市效果分析

　　通过几年的实践，镇江、淮安两市在运用谈判机制上收获颇丰。

　　首先，促进了医保付费制度的完善。从定额结算到总额控制，再到在总额控制基础上实行集病种付费、定额付费、项目付费、人头付费为一体的复合式付费方式，进而又对定点一级医疗机构实行“总额控制”的付费方式，对定点二级及以上医院实行“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式付费方式。这些变化不仅表明两市的付费改革步步深化和完善，而且彰显管理机制的创新即谈判机制运用功效。两市付费方式从单一走向复合，对医疗机构从不分级走向分级，付费方式由经办机构一家决定转变为由经办机构协调，让医疗机构之间自主协商确定总额预算分配办法。这种变化说明，两市对谈判机制的理解和运用有所创新，已开始从尝试阶段向自觉和自如阶段转变。

　　其次，促进了普惠待遇的提高。医保经办机构与定点医药机构通过不断进行协商谈判，保护和提高了参保人员的利益，有效控制了人均医疗费用的不合理增长，实现了以收定支、收支平衡的基金管理目标。而且，这一效果是通过医疗机构履行谈判协议，加强自我管理、自我约束实现的，基础可靠，具有可持续性。这种收获更宝贵。

　　再次，促进了医药市场的有序竞争。两市的实践表明，通过不断谈判、不断修改和充实协议内容，发挥了两方面的促进作用：一方面，完善了定点机构申报、检查、考核制度，形成了医疗保险定点准入与退出的竞争机制;另一方面，促进了定点机构的规范运作，能够按照谈判达成的协议条款合理控费，提高医疗服务质量。

　　最后，促进了医疗保险的良性发展。谈判机制的运用在一定程度上降低了医疗保险运行成本、促进了医疗卫生资源的合理配置，也推动了医疗保险政策决策的科学化与民主化等，使得两市的医保管理服务水平和医疗保险事业有了较大发展。