沈阳市门诊统筹政策调整取得的实效

　　本刊2012年第一期《创新之道》栏目刊登沈阳市人力资源社会保障局医疗保险处孙刚、周跃进发来的报道

　　介绍沈阳市门诊统筹政策调整取得的实效

　　沈阳市自2007年实施居民医保制度以来，一直在探索门诊统筹的最佳政策措施和管理方式，a实践中有教训更有经验。现将我们经历的几个值得回味的问题简述如下。

　　一、合理确定大病慢病门诊统筹支付政策

　　针对大病慢病(门诊规定病种)门诊统筹，我市实行的是准入制、限额制、比例分担制等政策。最初只确定了2个门诊规定病种，现在已经扩大到30余个。统筹基金实行限额支付，根据病种医疗费用高低分设三档，一档每年由统筹基金支付10000元(如慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排斥反应治疗等);二档每年由统筹基金支付5000元(如血友病等);三档每年由统筹基金支付1000元(如糖尿病、高血压病等)。如一人患多种门诊规定病种，统筹基金支付限额可以累加兼得。统筹基金支付比例按定点医院等级设定，一级医院达80%，二级医院为70%，三级医院为60%。

　　门诊规定病种由2个增加到30多个，既解决了原先控制偏严的问题，又没有放弃“量力而行”的控制原则，在确保基金承受能力的同时，又满足了更多参保患者的基本医疗需求，使制度的保障功能得以充分发挥。

　　二、适时调整普通疾病门诊统筹政策

　　针对普通疾病门诊统筹，根据2009年人社部、财政部、卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔2009〕66号，以下简称《指导意见》)的要求和外地经验，我市先期出台的普通疾病门诊统筹政策规定：起付标准年累计300元(不包括大学生);门诊统筹基金支付比例为50%;支付限额年累计300元;药品目录支付范围仅限于执行零差价的307种国家基本药物;诊疗项目支付范围仅限于我市制定的73项门诊统筹诊疗目录。

　　通过一年的运行，发现上述政策对参保人员的吸引力不大，门诊统筹基金结余过多，没有达到最初设计的减轻参保人员(特别是困难人群)门诊医疗费用负担的目的。同时，也让我们看到了调整的空间。在总结经验的基础上，依据人社部《关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(人社部发〔2011〕59号,以下简称“59号文件”)的要求，于2011年将起付标准由年累计个人先支付300元调整为每月20元;将门诊统筹基金支付比例由50%调整为55%;将支付限额由年累计300元调整为每月限额支付80元，年累计最高支付960元;将药品支付范围由仅限于执行零差价的国家基本药物，扩大到省卫生行政部门增补的零差价基本药物和《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药物;将诊疗项目支付范围由仅限于我市制定的门诊统筹诊疗项目目录，扩大到《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》中的甲类项目。

　　三、创新门诊统筹就医管理方式

　　居民医保普通疾病门诊统筹启动初期，依据《指导意见》的要求，确定了由政府举办的社区卫生服务机构、乡镇卫生院和大专院校医疗机构等434所医疗机构(含部分二级医疗机构)作为定点医疗机构。参保人员只能在户籍所在地或居住地选择一所定点医疗机构作为自己的就医机构，一年一申报、一年一确定;参保人员在选定的医疗机构就医享受门诊统筹待遇。

　　运行中发现，此规定局限性很大，不能满足参保人员就医需求。如社区卫生服务站只配备了普通医师，仅能开展量血压、做心电图、开药、打滴流等一般诊疗项目，致使参保人员不愿意到社区卫生服务站就医，也就享受不到门诊统筹待遇。而社区卫生服务中心(或乡镇卫生院)医疗技术水平和检查检验设备相对比较齐备，基本能够满足常见病、多发病的一般诊疗需求。为此，我市于2011年对居民医保门诊统筹就医管理政策进行了调整，将原规定参保人员只能在选定的单一医疗机构就医，调整为可在选定的社区卫生服务中心(或乡镇卫生院)与所辖社区卫生服务站之间自由转诊就医(即双向转诊)，使更多的参保人员享受到医保待遇。

　　四、改革门诊统筹付费机制

　　初期实行总量控制、总额预付、按人头付费，参保人员持卡就医，直接在定点医疗机构享受医保待遇。基金由医保经办机构按参保人数从个人缴纳和政府补助的医疗保险费中按每人每年40元提取，个人不再缴纳门诊统筹费，并单独建账管理;医保经办机构每年分两次(年初、年中)向定点医疗机构预拨付门诊统筹费用;拨付数额按各定点医疗机构与参保人员签约人数(即按人头)每人40元，共济使用、专款专用、节余滚存使用。也就是说，初期的政策，不论定点医疗机构是否全心全意为参保人员提供门诊医疗服务，是否将拨付的门诊统筹费用为参保人员支付医保待遇，医保经办机构都按人头拨付。结果，定点医疗机构在毫无约束力的情况下出现推诿病人的现象，致使门诊统筹费用大量结余，没有达到预期的效果。

　　依据人社部“59号文件”和《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)的要求，于2011年对居民医保门诊统筹付费方式进行了调整，引进激励惩罚机制，将门诊统筹费用调整为按季度分4次拨付：每年首次拨付以医疗机构与参保人员签约人数为标准;从第二季度开始，如医疗机构第一季度门诊统筹费用使用不足拨付总数的80%，第二季度医保经办机构向该医疗机构拨付门诊统筹费用减少50%;如医疗机构前一季度未发生医保就医人次和门诊统筹费用，下一季度医保经办机构将停止向该机构拨付门诊统筹费用。医疗机构结余的门诊统筹费用，每年可提取2万元用于服务保障能力建设。