农民工医疗保险缺乏稳定性有四大成因

　　昆明医学院谭恩等作者在本刊2012年第一期撰文指出

　　农民工医疗保险缺乏稳定性有四大成因

　　1.制度模式取向不明确导致公平失衡

　　各地针对农民工的保险主要有以下几种方式：一是有差异地纳入城镇医疗保险体系北京模式。从2004年实施的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》(京劳社办发[2004]101号)，其特点以保重大疾病为主，与城镇职工享受同等待遇;以打工时间为准，在北京打工期间可享受医疗保障[5]。二是单独举办综合保险制度的上海模式。上海市2002年9月1日开始实施《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》(上海市政府令[2002]123号)，对外来从业人员(从事家政服务、农业劳动及按引进人才规定引进的人员除外)实行综合保险，综合保险费实行社会统筹，不设个人账户。三是多种医疗保险选择并存的深圳模式。深圳市提供三种选择:直接纳入城镇职工医疗保险(统账结合);参加农民工大病医疗保险,缴费率为1%;新出台了农民工合作医疗保险[6]。四是2006年劳动保障部办公厅下发《农民工参加医疗保险专项扩面通知》(劳社厅发[2006]11号)以来，各地建立的专门针对农民工的大病医疗保险，其中以重庆市为代表。从以上几种模式可以发现几个问题：农民工的晚年医疗保障问题并没有真正可行、合理的政策规定;各地现行保险办法基本上只保大病，而门诊费仍需要自己负担，不能真正满足其医疗需求;地区间流动时的医保关系转移接续问题亟待解决，以上几种模式只对当前在本地工作的农民工进行保障，一旦离开务工地医保关系立即中断[8]。而且，由于制度取向不明确，不仅导致了地区之间、企业之间、农民个人之间的不公平，也为将来制度的统一和完善设置了新的障碍。

　　2.多种因素造成参保政策难落实

　　待遇水平不高，享受存在一定的困难。其表现为，一是支付比例低于基本医疗保险。二是封顶线偏低。有的地区把最高支付限额与连续参保年限挂钩，并随着参保年限的延长而大幅度提高[9]。但农民工由于流动性大，一般情况下只能享受到较低的封顶线。三是经济利益方面的原因。农民工所在的单位多为私营企业、乡镇企业以及个体工商户，这些用人单位一般都是追求利润最大化，为降低成本不愿为员工缴纳必要的社会保险费，对员工参保持消级态度。

　　3. 制度不统一，管理体制不顺导致参保不稳定

　　城乡二元化的户籍制度从根本上遏制了医疗保险的发展。户籍制度是由过去计划经济应运而生的。这项制度人为地将人、生产要素、育、福利、社会保险等相关制度按城镇与农村划分[10]，使农民失去了在城镇就业的机会以及享受社会保障的权利。我国目前的社会保障政策仍是以城乡二元分割的劳动力市场为基础制定的，农民工由于没有城市户口不能参加城镇职工医疗保险，被排斥在了城镇职工社会保障体系之外。单建农民工医疗保险、单建农民工综合保险，都是对农民的歧视，都不公平，世界上没有按城乡划分的。制度设计的不统一，是农民工参保不稳定的根源，城乡分割、地区分割是管理体制不合理的根源。

　　4. 法律保护不到位是“断保”的主要原因

　　1994年，国务院组织开展了“社会统筹与个人账户相结合”的医疗保险试点。1998年，国家出台《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1994]44号)。1994年颁布的《劳动法》也专门针对社会保险和社会福利作了规定。但是，这些制度和规定仍然将具有高流动性的农民工群体排除在外[11]。尽管出台了医疗保险关系转移办法，但由于转个人账户而不转统筹基金，出于利益考虑，各地都不愿意接纳，这是医保关系中断的主要原因之一。