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作者：台州市社会保险事业管理局 袁鸿绯
单病种结算总体情况
2011年7月至2015年6月的4个结算年度中，根据试行办法要求，2家三级甲等医院、4家三级乙等医院、1家二级医院执行单病种结算。在这4个医保年度中共结算单病种2247人次（见表3），其中二级医院结算15人次，三级乙等医院结算1332人次，三级甲等医院结算900人次。2011年7月到2013年1月（即第一阶段），共结算907人次，这期间只有三甲医院总体上每例有153.55元的盈利，三乙医院和二级医院分别每例亏损106.23元和272.38元，所以这期间总体上微亏。2013年2月价格调整后（即第二阶段），除三乙医院有微利外，其他级别医院都处于亏损状态，总体上比第一阶段亏损还要多。
各病种盈亏情况分析
子宫肌瘤手术治疗盈亏分析。子宫肌瘤是比较常见的疾病，2011年7月到2015年6月实行单病种结算的有462人次，其中腔镜下手术有243人次，非腔镜下手术有219人次。从总体上来说，腔镜下手术有盈余，并且价格调整后的盈余比调整前多了200元左右，而非腔镜下手术恰恰相反，价格调整后反而亏损越多。
数据显示：子宫肌瘤手术治疗费用在各定点医疗机构之间盈亏相差很大，台州市第一人民医院无论在腔镜下还是非腔镜下手术治疗都有盈利，且每例盈利较多，腔镜下手术每例盈利达1445.85元。而台州医院不论是腔镜下还是非腔镜下手术治疗都有亏损，且每例亏损较多，腔静下手术每例亏损458.36元，与台州市第一人民医院虽然医院级别有差别，但不也至于相差1900元。
对各定点医院子宫肌瘤费用明细进行分析，发现亏损的主要原因是医用胶、HPV检测、使用超声切割止血刀加收费用，以及电凝切割器单价比较高等因素所致。
阑尾炎手术治疗盈亏分析。阑尾炎也是比较常见疾病，2011年7月到2015年6月实行单病种结算的有898人次，其中腔镜下手术有360人次，非腔镜下有538人次。从总体上来说，阑尾炎手术治疗盈亏基本能够持平。
数据显示：各定点医疗机构阑尾炎手术方式差别很大，台州第一人民医院和台州市立医院大部分采用非腔镜下手术，而台州市中心医院、台州医院、台州医院路桥院区则大部分采用腔镜下手术。
各定点医疗机构盈利水平差别也很大，台州第一人民医院两个手术方式均有盈利，而市立医院不管是腔镜下还是非腔镜下均亏损，两家医院盈亏相差800元左右。
甲状腺结节手术治疗盈亏分析。甲状腺结节手术相对于子宫肌瘤和阑尾炎手术来说更为复杂点，2013年2月，按公立医院改革规定将甲状腺手术分为单侧和双侧，按不同价格执行。2011年7月到2015年6月实行单病种结算的有887人次，其中腔镜下手术753人次，非腔镜下手术134人次。从总体上来说，腔镜下和非腔镜下都处于亏损状态。
根据表6数据显示：各定点医院甲状腺结节手术方式明显不同，台州第一人民医院大部分采用非腔镜下手术，其他医院大部分采用腔镜下手术。台州市立医院不论是腔镜下还是非腔镜下手术都处于亏损状态。
对甲状腺结节手术费用明细进行分析，亏损的主要原因是部分医院使用了超声切割止血，还收取超声刀头材料费,如果剔除这部分物价不允许另外收取的费用，甲状腺结节手术应该可以持平。
思考与建议
合理选择病种,扩大试点范围
单病种付费有一定的控费作用，可促使定点医疗机构逐步建立成本核算和自我约束的内部运行机制。但目前台州市区职工医保按病种支付的住院费用只有三种，单病种结算人次仅占总住院人次的3.5%左右, 费用仅占总住院费用的0.1%左右，对医疗保险的整体控费作用十分有限。试点显示，单病种支付在二级及以上定点医疗机构试行比较成功。因此，建议增加试点病种, 选择常见、多发、分类相对简单、临床路径较为清晰、医疗费用离散度较小的病种，扩大试点范围,稳步推广。
建立单病种准入和退出机制
发现不符合单病种付费条件的疾病，经定点医疗机构医疗质量管理部门批准后可退出按病种付费，改为按普通病种结算。但对于退出按病种付费的比例要有所限制，台州规定不超过该病种的5%，这样可以约束定点医疗机构规避单病种付费行为，稳步推进按病种付费。
因地制宜，形成激励与约束并重的付费机制
医疗保险付费制度改革是医药卫生体制改革一项重要内容，人社部发〔2011〕63号提出“建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度”。单病种付费在费用控制和具体操作上具有明显优势，但也有明显的局限性，即不可能应用于所有病种。所以，应该因地制宜，实行多种付费方式综合应用，形成有效的混合式医保支付机制。（详见《中国医疗保险》2016年第7期）
