年终盘点 | 2021年医保10大热点

1月15日，国务院总理李克强签发第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》，这是我国首部医保监管方面的法规，改变了我国医疗保障领域缺乏专门法律的状况，为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。

条例明确了医保基金使用相关主体的职责，并对构建形成政府监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制作出规定，同时对建立医保、卫生健康、中医药、市场监督等部门的监管合作机制作出安排。条例着力强化法律责任，加大对违法行为的处罚力度。对医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保个人等的违法行为均细化了相应的法律责任，对欺诈骗保行为规定了严厉的处罚措施。该条例自5月1日起正式施行。

同时，今年在医保监管领域也发布了多项配套政策：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》相继出台，与《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》一起为医保部门开展基金监管工作提供了依据与支撑。

2021年1-10月份，全国打击诈骗医保基金专项行动中，共检查定点医药机构约64万家，查处约27万家，追回医保基金及行政罚款共约131亿元。

为解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题，今年我国医保聚焦诊跨省费用结算，相关工作快速推进：

1月14日，国家医保局发布《关于联通京津冀、长三角、西南五省普通门诊费用跨省直接结算服务的通知》，将联通京津冀、长三角、西南五省12个先行试点省际间的门诊费用跨省直接结算。

1月20日，印发《新增门诊费用跨省直接结算试点省份名单》，新增山西、内蒙古等15个省份为门诊费用跨省直接结算试点省份，自2021年2月1日起，开展普通门诊费用跨省直接结算试运行工作。

4月12日，《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》出台，为门诊费用跨省直接结算工作明确了时间点：2021年底前，各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算；2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

9月7日，国家医保局在《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》中明确：2021年底前，每个省份至少选择一个统筹地区开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，可以提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

1月19日，国家医保局、财政部印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制度流程，全面构建权责明确、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。6月份，印发《贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年）》，对落实医疗保障待遇清单制度进行了部署。

1月22日，国务院办公厅发布《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，明确了医保集采的药品范围、企业范围和医疗机构范围，要求合理确定采购量，完善竞争规则，优化中选规则，严格遵守协议。

4月30日，国家医保局等8部委联合发布《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，完善高值医用耗材价格形成机制，治理价格虚高问题，进一步明显降低患者医药负担。

11月3日，国家医保局发布《关于做好国家组织药品集中带量采购协议期满后接续工作的通知》，提出把信用评价和履约情况融入到接续规则各个主要环节中，加强履约监督，建立健全中选药品信息化追溯体系。

9月14日，人工关节集采拟中选结果出炉。髋关节均价从3.5万元下降至7000元左右，膝关节均价从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%。11月30日，胰岛素专项集采中选结果发布，42个产品入选，最低中选价格17.89元/支，平均降价48%，最高降70%以上。

今年的药品集采平均降价50%以上，耗材集采平均降价80%以上，累计减轻群众负担超过2500亿元。

4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。该指导意见实施，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式，意味着职工门诊保障模式转向科学化。

8月31日，国家医保局等八部门印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，明确在建立健全更可持续的总量调控机制、规范有序的价格分类形成机制、灵敏有度的价格动态调整机制、目标导向的价格项目管理机制和严密高效的价格监测考核机制等五大机制上进行探索，持续优化医疗服务价格结构，促进医疗服务创新发展，提高医疗卫生为人民服务的质量和水平。

9月29日，《“十四五”全民医疗保障规划》出台，提出健全多层次医疗保障制度体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑坚实的医疗保障服务支撑体系等重点任务。这是未来五年我国医疗保障事业的发展蓝图，也是我国医疗领域首个五年规划，对推动医疗保障高质量发展、更好满足人民群众对美好生活的向往具有重要战略意义。

11月19日，国务院办公厅印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，要求聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化“三重制度”综合保障，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进“三重制度”综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

11月26日，《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》发布，明确以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，通过分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。

12月18日至19日，第一届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会在北京召开，标志着我国3年CHS-DRG与DIP国家试点圆满收官，未来3年即将进入改革高速发展时期。点击观看大会回放→

12月3日，国家医保局召开新闻发布会，正式公布2021年国家医保目录。本次调整，共计74种药品新增进入目录，11种药品被调出目录。从谈判情况看，67种目录外独家药品谈判成功，平均降价61.71%。调整后，国家医保药品目录内药品总数为2860种，其中西药1486种，中成药1374种。中药饮片仍为892种。新版国家医保药品目录将于2022年1月1日起正式实施。

在保障谈判药品落地方面，国家医保局和国家卫健委于4月22日联合发布了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，要求对于临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入“双通道”管理机制（即通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制），将谈判药品“双通道”供应保障情况纳入定点医药机构协议管理范围，明确药品供应主体和责任，督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备，定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备。