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作者：温桂秀 江西省万安县医疗保险局
江西省万安县着力实施“健康万安建设”战略，保障农村贫困人口享有基本生活保障和基本医疗服务，防范因病致贫，因病返贫，取得初步成效。
1基本情况
万安位于江西省东南部，隶属吉安市，是井冈山革命根据地的重要组成部分，也是江西省第一个县级苏维埃政府诞生地。2015年全县总人口317057人，其中城镇人口51605人、农村居民265452人。2016年11月28日正式将新农合业务交由人社部门管理。县委县政府高度关注民生，千方百计保障贫困人口的基本生活，通过政策创新和精确化管理，实施精准扶贫，精准脱贫；实施健康扶贫工程，防范因病致贫、因病返贫，使全县56240名农村贫困对象（含44729名精准扶贫对象）的基本生活和基本医疗需求得到有效保障。
2扶贫的主要政策
2016年8月2日，印发《打赢2016-2017年脱贫攻坚战保障扶贫工作实施方案》（万办字〔2016〕133号）；2017年1月，根据实际操作情况对《方案》中的健康扶贫政策进行了细化和调整。
2.1强化精准识别，确保蓝卡户应保尽保
为切实做到精准扶贫、精准脱贫，精准防范因病致贫、因病返贫，万安县于2014年1月起对低保贫困户实施建档立卡管理，即一户一档一卡。依据家庭收入和贫困程度的不同，对低保户细分为黄卡户（有劳动能力，处在脱贫线边缘）、红卡户（有劳动能力，贫困程度较深）、蓝卡户（无劳动能力，政府兜底保障），并经过公示确定。
2016年6月，县民政局、扶贫和移民办公室及各乡镇、养殖场对全县农村贫困户开展了精确化的调查核实，对尚未将全家纳入低保范围的72户104名蓝卡对象，于7月底前全部纳入低保政策的应保尽保范围，使县委县政府提出的“不漏一户一人”的保障目标得到圆满落实。
2.2逐年提标提补，确保建档立卡贫困户保障水平稳步提升
县政府在执行江西省提标政策的基础上，主动提高建档立卡贫困户低保保障标准，将每人每月的低保标准分别再提高12元。2016年和2017年，低保补助标准人均分别达到207元/月、237元/月。
2.3实施健康扶贫工程，切实解决贫困户因病致贫返贫难题
对贫困参合城乡居民实行“四提一建一免”共六项扶持政策。
一是提高新农合保障水平。贫困户免缴参合费，每人120元个人缴费由财政全额补助；取消乡级医疗机构200元、县级医疗机构400元的住院起付线，在乡级、县级定点医疗机构住院，直接按相应比例报销医疗费用（每人年封顶线为10万元）；将外地来万安的进城务工人员纳入保障范围，只要在吉安市境内各工业园务工的参合人员，均可享受本县同级定点医疗机构的新农合报销标准；提高门诊大病医疗费用封顶线，对18类门诊大病，新农合每人每年的封顶线由3000元提高至4000元。
二是提升新农合大病保险政策扶持力度。大病保险起付线由11000元降至5500元；报销标准明显提高，达到起付线以上的，0-5万元部分报销比例由50%提高至60%，5万元-10万元部分补偿比例由60%提高至70%，10万元以上部分补偿比例由70%提高至80%。在吉安市内三级医院治疗的，补偿比例再提高10%。每人每年大病保险资金支付的医疗费用封顶线为25万元。
三是提高城乡医疗救助标准。在现有城乡医疗救助政策基础上，对建档立卡贫困户中的低收入家庭，低保户中的红卡户、黄卡户、蓝卡户的救助标准再分别提高10%、15%和20%，分别达到60%、85%、90%。对14岁以下患病儿童的救助比例在上述基础上再相应提高10%。
四是县财政自主提高待遇标准。县财政专门安排资金，对红卡、黄卡贫困对象的住院可报费用在上述报销的基础上，对仍未能报销的医疗费用再次救助20%；对蓝卡对象仍未报销的住院医疗费用进行兜底补偿。
五是建立大病商业补充保险制度。由县财政购买商业补充保险，为基本医疗保险、大病保险、医疗救助仍报不了的过高医疗费用探索报销途径。保费筹资标准为每人每年不低于90元（根据市财政制定的农村贫困人口疾病商业补充保险集资标准和市、县承担比例，2016年农村精准扶贫对象疾病医疗商业补充保险筹资标准为每人每年100元，其中市财政负担10元，县财政负担90元）。2016年，县财政出资562.40万元（含市财政垫付的56.24万元），为5.6万名农村贫困对象（农村建档立卡贫困户、农村特困供养对象、未进入贫困户建档立卡系统的农村家庭低保人员）购买了疾病医疗商业补充保险。
六是贫困患者住院免交押金。为确保贫困患者及时就医，规定在县内公立医疗机构住院，实行“先住院、后付费”，凭户口本、身份证、农医卡及相关部门出具的贫困户证件，免交住院押金。
3实施效果
3.1贫困对象实现应保尽保
2016年，全县建档立卡的44729名贫困群众，即精准扶贫对象全部参加了新农合，个人应缴纳的120元参合费由财政全额补助。其中，3791名民政救助对象（农村五保对象、低保对象）由省、县财政分别按每人每年的92元、28元补助，剩余的40938名建档立卡贫困户由县财政全额补助。建档立卡户在县内医疗机构住院的，全部减免了起付线，确保建档立卡户患者全部享受到新政策规定的待遇。
3.2重特大疾病患者得到有效保障
综上分析不难看出，万安县对贫困户实施了保基本生活、保基本医疗需求、保重特大疾病的多重保障措施，并通过红、黄、蓝三色卡实现精准施策。所以，尽管实施上述六项健康扶贫政策的时间还不长，但其保障功效已有初步显现。
据了解，高陂村低保贫困户郭某是精准扶贫的蓝卡户，家庭四口人，年人均收入仅为1250元。2016年1月8日至7月24日期间，因患肺癌在中山大学附属第三医院接受治疗，住院期间共花费医疗费用总计179757.82元。根据补偿的标准，新农合补偿52487元、大病保险补偿33485.08元、民政医疗救助补偿16194.2元、县财政自主提高医疗救助补偿5398.72元、商业补充保险赔付金额72192.82元。其中，商业补充保险应赔付77727.852元,但患者实际得到的补偿费用会高于其总医疗费5535.03元,根据政策规定，患者享受的医疗保障待遇不可高于总费用，所以商业补充保险最终赔付72192.82元。通过精准扶贫政策，郭某的报销比例达到了100%，极大地缓解了郭某家庭的经济压力，也保障了郭某及时就医治疗。
2016年，全县参保城镇居民和参合农村居民住院患者共有39674人次，其中城镇居民住院3996人次、农村居民住院35678人次，医疗费用最高的达到324386元（农村低保户），建档立卡贫困户医疗费最高的达179757元。但由于保障体系多层次，保障政策发挥整体效应，管理措施精准，全县没有发生因病致贫或返贫的。
4体会与思考
4.1政府主导和舍得投入是决定因素
万安县将精准扶贫、精准脱贫和防范因病致贫返贫作为全面建成小康社会的核心工程来抓，在位置上讲高度，在投入上讲力度，在扶贫对象的准确性上讲精度，并且一级抓一级，层层抓落实，使扶贫攻坚战变成了脱贫初战告捷战。万安是一个欠发达的农业县，在财政并不宽裕的情况下，2016年仍加大投入491万元，首先把全县贫困户全部纳入保障范围，并且建立了多层次保障体系。其中，县财政出资购买商业补充保险、自行提高低保补助和医疗救助标准等政策创新举措，有力促进了全民医保制度的健全，为医保制度的可持续和更加成熟、更加定型注入了动力，为正在实施的城乡居民医保整合奠定了良好的基础，深受全县城乡群众的欢迎，获得感普遍增强。
4.2精准施策，精确管理是关键因素
万安县之所以认真实施建档立卡管理制度，并且细化为红、黄、蓝三色卡，其中着眼点就在于让政府、经办机构、医疗服务机构等各个层面共同实施精准扶贫，上下左右形成精准扶贫的合力。在健康扶贫上，把着力点放在持卡的重特大疾病参保参合患者身上。2016年重点救助的对象是患十八类门诊大病和住院的农村精准扶贫对象（建档立卡贫困户），其中达到新农合大病保险起付线以上的患者共有216人次（建档立卡贫困户的新农合大病保险起付线是指降低了的起付线）。这正说明救助对象选得准，没有搞普惠式的均沾，把有限的资金用在了“雪中送炭”上。
4.3值得总结、贵在延续的扶贫之道
将低保对象的基本生活保障与基本医疗保障同步推进，将基本医疗保障与重特大疾病保障作为健全全民医保制度的整体来对待，将政策创新与管理创新一并实施，将贫困户“不漏一户一人”全部纳入保障范围，等等，这些做法都是扶贫之道，体现了社会医疗保险的基本原则、基本方针、基本制度，并非一般的工作方法。扶贫攻坚尚未取得全胜，作为经办机构，应该将这些成功的扶贫、脱贫之道进行及时总结，推进延续，使全县人民一起迈进全面小康。
