建立持续参保机制有坎也有桥

　　湖南省医保局在本刊第九期撰文提出

　　建立持续参保机制有坎也有桥

　　稳定持续参保是巩固和扩大医保覆盖面，确保制度可持续发展的首要条件。城镇职工医保以职业人群为参保对象，主要由用人单位组织参保，保险费由单位和个人共同缴纳，个人缴费也由单位从个人工资中代扣代缴。因此，职工医保参保的组织性、强制性和参保意识都比较强，稳定持续参保容易实现。与之相比，城镇居民医保以非从业居民为参保对象，居民的分散性、低组织性和参保自愿性等，在稳定持续参保方面存在一些困难。

　　一、城镇居民稳定持续参保面临的困难

　　城镇非从业居民基数大，居住分散，缺少高效的组织载体，无固定收入，总体收入水平不高，要推动城镇居民参加社会化的医疗保险，并保持参保率的稳定提高，在实践中面临诸多考验。

　　第一，城镇居民的无收入、低收入或收入不稳定制约了个人履行缴费义务的能力，从而增加了居民参加医保享有医保待遇的难度。有资料显示，在城镇居民中，无收入的人群约占城镇居民总数的30%，这部分人群主要包括学龄前儿童、在校学生、家庭妇女(从未就业人员)、因身体残疾或从学校毕业后尚未找到就业岗位的人员，这几类人员全国城镇约有1.7亿。他们的基本生活来源是依靠家庭就业成员的收入，由于缺乏家庭经济支配权，其是否参保是由家庭其他成员(如父母、丈夫)决定的。低收入和收入不稳定的城镇居民，主要包括断断续续从事灵活就业的“4050”人员、因被征地而产生的城镇新居民中的青壮年。这两个群体因就业岗位不稳定而处于半失业状态，并直接导致收入低而且收入不稳定，维持基本生活是他们的第一需求。对医疗保障的需求也非常迫切，但因经济能力十分有限而往往难以如愿。参保的动员力度大一点，他们也会参加，一旦工作不到位就会断保。乃至一些城镇得出一个公式：断断续续就业—断断续续收入—断断续续参保。说明就业的不稳定是参保不稳定的根源所在。

　　第二，城镇居民基数大，组织化水平低，参保登记和缴费的难度相应增加。调查显示，有68%的城镇居民家庭白天家中无人，使得上门入户抓参保登记的办法基本失灵。有些城市的经办机构在当地各类媒体连续数日发布告示，并在社区的宣传板报上张贴告示，但许多居民没有从公共渠道获取信息的习惯，导致效果甚微。社区劳动保障机构离居民家庭最近，但调查显示，约有10%以上的城镇居民因走亲访友等多种原因连续数日家中无人，社区工作人员连续数次登门都吃“闭门羹”。社区劳动保障工作人员对此深有感触，称社区平台与居民家庭的距离如水中月、镜中花，看得见，摸不着。虽然仅指部分居民，但难度也正是部分居民。

　　第三，城镇居民参保的自愿性原则，增加了选择性参保的几率，使参保长期处于不稳定状态。社区劳动保障工作机构通过上门服务等途径，绝大多数城镇居民都能找到。但相当一部分人员并无参保的愿望，便以种种理由婉言拒绝参保。有的被迫登了记，但却不缴保险费。这类参保对象多为身体健康人员，当社区工作人员面对面动员参保时，他们多以“政府不是提倡自愿吗”而拒绝。可见，自愿性原则使相当一部分城镇居民选择了逆向参保。在各种各样的不稳定参保因素中，逆向选择是主要因素。据国家城调机构对沈阳、郑州、广州等10个城市的万人调查显示，在断保的人群中，因逆向选择而断保的达到78%。

　　二、建立持续参保机制事关制度可持续

　　居民医保稳定持续参保是实现全民医保的重要前提。中央关于深化医药卫生体制改革的意见提出到2020年建立覆盖城乡居民的比较健全的医疗保障体系，人人享有基本医疗保障，实现全民医保。全民医保不仅需要建立覆盖全民的医保制度，更需要全体民众真正参加医保，人人都有平等的机会享有医保待遇。城镇居民医保是建设全民医保体系的重要组成部分，如果居民不能持续稳定参保，全民医保就只能停留在制度设计上，而不能落地生根，即不能转化为民众享受到的实实在在的权益。这样的全民医保显然是有缺陷、不完整的。

　　居民医保稳定持续参保具有重要的现实意义。城镇居民基数大，年龄结构两极化，疾病发生率较高，长期的医疗费支出较大，而居民医保的筹资水平又较低。如果居民参保不稳地，参保率不高，筹资就难以稳定，基金规模就有限，共济能力就不强，制度就难以平稳运行。因此，实现居民持续稳定参保对于转变医疗保险的发展方式，促进医保事业发展具有重要的现实意义。这已不是理论问题，已被各地实践所证明。长沙市城镇居民参保率近两年来一直稳定在95%以上，参保人数多、筹资规模大，直接增强了基金的抗风险能力。在城镇居民医保制度稳健运行的基础上，今年初又率先在湖南省实现了与新农合的并轨，建立了新型城乡居民医保制度，被老百姓喻为居民医保的“航母”。这艘社会保险“航母”自今年初启航以来，带给老百姓极大的振奋，形成了积极参保、主动续保的良性循环。可见，建立城镇居民参保的稳定机制对于促进全民医保事业的可持续发展何等重要。正如长沙的同行所说的，城镇居民医保的稳定发展是建立城乡统筹医保制度的一个重要因素，是两好(城居医保与新农合)并一好。

　　三、城镇居民稳定持续参保的对策

　　建立城镇居民稳定持续的参保机制，既有难度，更有出路。回顾我国城镇居民医保制度建设历程，建立稳定持续的参保机制具有诸多优势和良好条件。

　　(一)政府的主导作用是最大优势

　　我国城镇居民医保制度能够得以快速推进，其决定性因素在于政府主导。这一条应该也完全能够成为建立居民稳定持续参保机制的主导性因素和独特优势。

　　政府的主导作用不仅表现在筹资上财政补助占了大头，而且政府的公信力、号召力起到了无声的组织动员作用。因此，为增强城镇居民医保制度的吸引力，推动居民持续参保，政府应继续发挥主导作用。通过加大补贴力度，优化补贴分配结构，引导居民积极参保、续保。

　　首先，逐步提高财政补助标准。湖南居民医保的财政补助额度由最初的40元增加到目前的200元，年均增长100%，补助占居民医保费的比例由60%提高到84%。长沙市2011年实行城乡居民医保统筹管理后，城镇居民个人按照新农合的标准缴费，这意味着财政补助的力度更大了，刺激了城镇居民参保、续保的积极性。

　　其次，优化补助分配结构。要从提高财政补助效益的角度研究补助结构的调整办法，怎么有利于居民持续参保缴费就怎么补助。在具体政策上，对参保并坚持缴费的居民应实行持续补助并适当加大补助力度，如实行长缴长补、长缴多补、不缴不补的政策，连续缴费年限越多，得到的财政补助也应该越多;对低保学生儿童、低保成年居民、老年居民加大补助额度;对无劳动能力、无生活来源、无法定赡(扶、抚)养义务人的人员，政府财政应全额补贴。

　　(二)建立联动机制

　　由于城镇居民医保实行自愿参保原则，为有效地促进居民参保，需要探索建立配套的联动参保登记机制。一是家庭、学校联动。城镇居民应以家庭为单位整体参保，非本地户籍在校学生以学校为单位参保，把家庭成员和学生的整体医保权益联系起来，防止有病参保，无病退保等选择性参保现象的发生。二是登记联动。由于居民分散，流动性大，医保部门应与街道社区、劳动保障服务站以及定点医疗机构建立协作机制，延伸参保登记平台，做好城镇居民以及流动人员、新生儿等人群的参保登记工作。三是责任联动。应该把城镇居民参保续保纳入对各级政府的年度目标考核，建立高效运转的领导工作机制，明确责任，周密部署，加强协作，形成合力。同时，应建立发展改革、教育、公安、民政、编制、财政、人社、卫生、审计、药监、残联等多部门为成员单位的城镇居民医保联席会议制度，明确各部门职责，加强协调配合，建立齐抓共管的工作机制。

　　(三)实行待遇激励

　　能否享受待遇和待遇的高低是参保居民最直接的感受，也是影响居民参保缴费积极性的主要因素。因此，应该通过建立待遇激励机制调动居民参保的积极性。一是应建立缴费年限制度，规定城镇居民医保累计缴费达到一定年限，即可停止个人缴费，继续享受待遇。坚持缴费的居民，其个人和家庭成员的报销比例适当提高。二是扩大待遇范围。在做好门诊大病和住院待遇保障的基础上，普遍开展门诊统筹，通过待遇的普惠让居民看到实实在在的好处，从而稳定他们的参保预期。三是对困难人群实行待遇倾斜。对低保对象、五保户、重度残疾人等困难人员，适当降低起付线和提高支付比例;享受医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的，由民政部门按照城市医疗救助的有关规定给予救助。对学生、儿童意外伤害门诊医疗费用给予适当的补助。

　　(四)转变经办服务方式

　　城镇居民属于非单位人群，不像职工医保那样，由用人单位承担相当部分的经办服务责任。因此，居民医保的经办服务要因人制宜，转变经办服务方式。一是延伸服务网络，前移服务平台。明确街道社区和乡镇的医保工作职责，落实经费和人员，加强基层医保服务平台建设。湖南各统筹区医保中心、各街道、各社区均安排了专门的工作人员。根据核定的参保居民人数，由财政部门按不低于每人每年2元的标准，为社区和其他经办单位拨付工作经费。在街道、社区和乡镇专门开辟了城镇居民医保办事窗口。推行“参保登记、信息录入、变更在社区，资格审核、手册打印在街道”的参保管理服务模式，参保人员只需直接到社区办理参保手续、领取手册，社区工作人员统一到街道办理资格审核和手册打印工作。二是创新服务方式。为方便参保居民缴费，应将医保年度统一规范为自然年度，探索跨年度自动续保缴费机制，通过银行缴费卡自动划拨、短信提醒等措施，推进居民主动参保续保。三是强化服务手段。应整合职工医保信息系统，开发涵盖职工医保和居民医保的统一的医疗保险信息系统，加强基层信息系统硬件建设，建成“纵向到底、横向到边”的高效、便捷的服务网络。在此基础上探索开展居民网上参保。