我国社商合作的定位与运行方式

　　南京医科大学教授冷明祥、江苏省医疗保险基金管理中心主任胡大洋等在本刊第九期撰文，提出

　　我国社商合作的定位与运行方式

　　顺应世界医疗保障体系改革大势，探索我国商业健康保险公司介入社会医疗保险经办管理的可行性、实现方式和有效途径，是贯彻落实新医改文件精神，构建社会基本医疗保障体系所面临的理论与实践问题。

　　一、商业保险介入社会医疗保险的可行性及介入方式

　　(一)介入的可行性

　　在我国目前的医疗保障体系下，商业健康保险公司介入社会医疗保险具有一定的可行性。

　　首先，商业健康保险与社会基本医疗保险同属于医疗保障体系，都是对生、老、病、死、残等人身风险给予经济补偿，二者相互制约、相互影响。商业健康保险作为我国医疗保障体系的重要组成部分，在满足居民日益增长的健康保障需求、促进国民经济健康发展等方面起着越来越重要的作用。商业医疗保险具有灵活性和方便性的特点，在实施方式、范围、保障层次、保费投入等方面可以根据个人的意愿和经济条件加以选择。

　　其次，我国人口众多，东西部地区经济发展水平和个人贫富存在差异，人们的医疗保险需求日益多样化。商业医疗保险既能满足人们对医疗保险的高层次需求，又可作为基本医疗保险的重要补充。还可以满足不同人群的投保需求，提供保额相对较大的医疗保险险种，为个人经济条件较为宽裕的投保人提供医疗保障。

　　第三，引进商业医疗保险，可以将商业保险的专业化和市场化运作机制运用到基本医疗保险的管理上，促进社会医疗保险管理的规范化、科学化，保证社会医疗保险制度的平稳运行。同时，商业保险通过参与基本医疗保险的经营和管理，不但可以取得良好的社会效益，而且还可以取得较好的经济效益。

　　(二)介入的有效方式

　　商保参与对社会基本医疗保险的管理，其介入的方式主要有以下几种：

　　一是商业保险参与经办社会医疗保险。在方式上有基金型，即保险公司作为第三方管理者，不承担风险，基金赤字和基金透支风险均为政府承担，保险公司只收取一定管理费;契约型，保险公司与政府签订保险合同，基金的风险由保险公司承担;混合型，即以上两种方式的结合，基金赤字由政府和保险公司按一定比例分摊。

　　二是商业保险参与新型农村合作医疗的管理，主要是基金型的管理方式，其中政府、保险公司、卫生行政部门各有分工，又有合作。

　　三是商业保险参与民政重点优抚对象的医疗救助管理。主要是契约型方式，江苏省33个县(市、区)的民政重点优抚对象的医疗救助由商业保险公司管理，其中28个为契约型，3个为基金型，2个为混合型方式。

　　二、社会医疗保险与商业健康保险合作共赢的对策建议

　　中国特色的医疗保障体系，是由以社会基本医疗保险体系为核心、多层次医疗保障体系构成的。在医疗保障体系构成中，社会基本医疗保险与商业医疗保险究竟如何定位尚不清晰，实践上还是“摸着石头过河”，一定程度上影响了商业医疗保险的良性发展。

　　(一)商业医疗保险的定位

　　在世界范围内，只要医疗筹资体制的主干是全民公费医疗或社会医疗保险，商业医疗保险则主要扮演补充性角色。在全球医疗体制市场化改革的大潮中，许多国家开始注重商业医疗保险对公共医疗保障体系的重要补充作用，与此同时，试图通过商业医疗保险促进竞争，从而使公共医疗保障机构改善绩效，降低公共医疗保障体系的筹资压力，增进参保者的选择权，改善医疗保险服务，约束医疗机构行为，提高医疗服务体系的效率。

　　(二)社会医疗保险与商业健康保险的关系

　　在相当长的时期内，我国社会医疗保险与商业健康保险必将同行并谋求共赢，处理好两者的关系对全民医保体系的建立和健康发展关系重大。

　　1、两者的相对协调

　　一是两者保障范围和保障水平差异定位，协同互补。我国基本医疗保障体系中社会基本医疗保险属于基础和主干，商业健康保险则是重要补充。社会医疗保险的资金筹集受一国或地区经济发展水平的制约，所提供的保障只能是基本的医疗保障，而不同人群的医疗需求是多样化、多层次的，基本医疗保障水平难以满足。超出基本医疗部分的费用风险必须通过商业健康保险等分散。从这个角度来看，商业健康保险是社会医疗保险的重要补充，是医疗保障体系的重要组成部分，作为一种经济补偿制度，与社会医疗保险一起，发挥着稳定社会经济发展、保障人们生活安定的作用。

　　二是商业健康保险与社会基本医疗保险彼此之间可以有效衔接。社会医疗保险的保障责任范围有着较多的约束，保障水平也有一定的限制。与社会医疗保险相比，商业健康保险在保障范围和保障水平方面具有更大的灵活性和伸展性。如解决城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合“三个目录”之内但个人自付超过一定数额的医疗费用;解决“三个目录”之外的某些特定病种的部分医疗费用;承办社会基本医疗保险封顶线以上的大额医疗费用;解决社会基本医疗保险个人账户用完以后门急诊医疗统筹费用等。

　　2、两者的相对竞争

　　社会医疗保险与商业健康保险在保障对象、保障范围和保障水平、筹资方式、实施性质、权利与义务关系对等程度上均表现不同，同时两者也存在竞争关系。在保险资源空间一定的前提条件下，社会医疗保险与商业医疗保险是矛盾的，一方的发展会削弱另一方的发展，买社会医疗保险的资金多了，投商业医疗保险的资金就少了;反过来也是如此。

　　但是，社会医疗保险和商业健康保险相互间不可能形成恶性竞争，因为两者的目的同属于社会保险范畴。两者的不同仅在于：通过商业运作，利用较灵活的商业模式和保险经办经验，达到稳定社会生活和资源再分配的社会保险功能。商业健康保险的运作规律既要符合市场经济规律，也要符合社会保险规律，不可能完全为了营利而运作，更多地是考虑收支平衡问题。商业健康保险平稳运行，必须以社会医疗保险运行良好为前提，如果社会医疗保险管理混乱，运行困难，入不敷出，基本医疗保障难以落实，商业健康保险的经营也会步履维艰。

　　3、两者各具相对短处

　　社会基本医疗保险在运行中出现某些年份统筹基金结余较多，积淀的资金不能发挥社会共济的职能。另一方面，社会基本医疗保险在运行中实行广覆盖，扩面同时往往疏于将保障水平提高，着重提高参保人的保障水平又造成突破基金承受的限度，其运行中费率测算能力及费用控制机制有待加强。

　　商业医疗保险由于是自愿投保，逆选择风险较大。同时，普遍存在的道德风险使得基金流失严重。另据保险公司的资料显示，我国某些保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率超过营利平衡点，商业健康保险公司渐生退意。

　　.4、两者扬长避短，实现功能互补

　　社会基本医疗保险具有强制性、公平性和社会性，既体现国家的责任，同时又体现公民的基本权利，对商业医疗保险有一定制约作用;商业医保对医院大处方、滥检查具有严格的费用控制机制，费率测算精细化、科学化的制订，保单设计和理赔环节人性化的处理方式值得社会医疗保险吸收和借鉴。

　　淮安社会医疗保险与商业医疗保险合作，由商保机构派出驻院代表监管医疗保险的医疗服务，遏制了冒名住院、分解住院、挂床住院、降低住院标准等违规和不合理现象的发生。江阴在新农合中引入商业保险机构，发挥保险公司在费率厘定和风险治理方面的经验、理赔监管中的专业优势，有效防范道德风险、技术风险等问题，社会保险的主管机构能够更加有效地发挥指导和监督职能。实践证明，两者可以扬长避短，实现功能互补。

　　三、实现社会医保与商业医保合作共赢的思考

　　(一)构建多层次、多形式的医疗保障制度体系

　　我国目前已初步构建城镇职工医保、城镇居民医保、新农合与城乡医疗救助的“三保一助”医疗保障体系。在这种背景下，应鼓励有支付能力和收入较高的公民，积极参加仍可由社会保险统筹的补充医疗保险，更应积极推广自由、灵活、形式多样，适应社会多层次需求的商业医疗保险。将社会基本医疗保险的普遍性、可及性与商业医疗保险的可选择性结合起来，实行多层次医疗保险基金的筹集更符合我国地区发展不平衡、个人收入差异较大的国情，更能实现广覆盖和达到一定保障程度的医疗保障体系。

　　(二)医疗保障与预防保健、公共卫生服务相结合，由疾病保险向健康保险过渡

　　在新医改方案中，多次提到积极发展商业健康险产品，其目的是提高商业医疗保险作为商业医疗服务重要融资机制的地位和作用。目前，商业保险公司主要的健康险类别还是医疗保险和重大疾病保险，护理保险和失能收入险尚未能有效开发。医改的逐步推进可以充分发挥保险公司在健康管理和健康保险方面的优势，有效开拓健康市场，实现从医疗保险到健康保险的升级和推进。

　　(三)加强政府责任，发挥市场机制提高医疗保障制度的运行效率

　　商业保险介入社会医疗保险的管理过程中，政府在进行有效组织、引导和监督的前提下，更要抓住公平和效率两个重点。因此，合理定位政府、市场和个人之间的权利与义务关系，才有利于发挥政府职能，明确个人责任，运用行政指令和市场调控两种手段，促进社会保险和商业保险的合作。从国外经验来看，政府注重保证医疗保障的公平性，政府的财政给付责任减小，重点为所有公民提供基本的医疗保障;政府通过政策引导，政府、市场、个人的责任逐渐趋于平衡，国家、企业、个人共同承担保障责任;注重发挥市场机制在医疗保障领域的作用，其中商业医疗保险可以发挥重要作用。

　　(四)商保做好经办管理服务，逐步参与社会医疗保障体系建设

　　1、切实提高经办管理能力。继续推广委托管理方式，引导公司提高经办管理服务水平，制定合理、高效的业务流程，简化费用审核及报销程序。积极参与医疗行为和医疗费用控制，确保基金安全。发挥保险业风险管理和精算技术优势，积极参与保障方案设计、医疗服务调查等管理服务。加快经办管理信息系统建设，实现与医疗机构、医保部门和监管机关对接，完善系统统计、分析等数据处理功能，借鉴、利用基本医疗保障有关数据、信息和资料。

　　2、完善经办管理费用机制。政府支付合理的管理费用是保险公司参与基本医疗保障经办管理工作可持续发展的必要保证。经办公司要进一步完善经办费用测算和费用形成机制，杜绝零费用和低于成本价经办，保障经办管理稳定、可持续发展。

　　3、加强监管，维护经办管理市场秩序。具备经办管理条件的保险公司应对分支机构的经办管理予以财务、技术、法律等政策支持。规范基本医疗保障经办管理服务业务市场秩序，对违规行为或恶性竞争行为依法采取监管措施，保护被保险人合法权益，维护保险业的良好形象。

　　4、积极开发基本医疗保障补充保险。引导保险公司充分利用经办管理基本医疗保障积累的数据资源和客户资源，积极开发与基本医疗保障对接的补充保险业务，满足参保群众多样化的健康保障需求，开展形式多样的健康管理服务，提升对基本医疗保障参保人员的保障程度和层次，推动商业健康保险的发展。