靖江市付费方式沿革历程

　　靖江市医疗保险管理中心张泽林 郑鑫 徐乔华在本刊第10期撰文

　　介绍靖江市付费方式沿革历程

　　靖江市职工医保启动之初，参保人员少，住院医疗费用采用按实结算的办法，即按月抽检病历、审核费用后进行结算，实际上是按项目付费。随着医保工作的全面铺开，按项目付费的不足逐渐显露出来。2003年，出现医患双方串通骗保、套取医保基金的现象，有的医院甚至将病人自费部分通过各种形式记入医保统筹基金支付中。尽管当时骗保所涉及的数额不多，但如果此类违规现象蔓延开来，将直接危及刚刚诞生的新型医保制度，后果不堪设想。

　　市政府看到了骗保的严重危害和治理的紧迫性，于2004年初召开专题会议，决定成立“靖江市统筹医疗费用结算中心”，负责管理支付统筹基金，隶属于卫生局管理。结算方法由按实结算调整为按定额结算。

　　定额结算办法运行两年，又出现了分解住院，套取定额的现象和参保人员自付比例居高不下等问题。2004年、2005年，参保人员住院自付率分别为40%、39.3%，分解住院的现象在多家医院时有发生。为此，2006年我市对付费方式进行第三次调整，即将定额结算办法调整为“总额预算、部分疾病按病种付费、年终考核决算”的付费方式。同时要求各医院平均自付率不得超过35%。运行一年，2006年患者自付率降为36%。2007年将二级、一级医院自付率分别考核，年底自付率降为34.4%。2008年降为31.9%。不难看出，尽管患者自付率逐年有所下降，但仍然偏高。

　　为进一步加强统筹基金管理，2009年，市政府将“统筹医疗费用结算中心”撤销，统筹基金结算管理工作回归人力资源社会保障部门。我们在实地调研无锡、镇江等市的付费方式后，与本市的付费方式进行对比分析，在此基础上，吸取外地“总额预付制”的运行经验，因地制宜采取了“总额结付制”办法。这是我市第四次调整付费方式。

（编 辑：海 韵）