“医保新编码药品库”的特点和优势

　　沈阳军区总医院医务部医保办主任傅全威、沈阳市社会医疗保险管理局局长韩春丽等在本刊第10期撰文

　　介绍“医保新编码药品库”的特点和优势

　　2009年和2010年国家及各省新版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称“新版药品目录”)相继出台。由于国家新版药品目录较2004年版新增药品达到260种，尤其是很多以往需患者自费的药品调整为医保药品，着实让老百姓体会到了新医改带来的实惠。但同时也要看到医保经办机构医保基金的运行压力和医院临床合理用药管理的难度也随之增加。例如，辽宁省于2010年10月1日开始启用新版药品目录，沈阳军区总医院(以下简称“总医院”)当年第四季度沈阳市医保就医人员人均统筹基金超支3430元，较启动前增加近500元，增幅达到18.2%。而且新版药品目录中，仅有药品通用名和剂型，诸多药品的异名对照直接涉及到医保类别的确定，也给医保药品的使用监管增加了难度。

　　为进一步规范新版药品目录的统一对照和使用，沈阳市社会医疗保险管理局于2010年5月成立药品管理小组，进行新版药品目录的药品库建库工作，确定药品使用管理规范，建立药品使用分析监测系统。经过充分论证、广泛调研和周密筹备，医保新编码药品库于2011年8月1日在试点医院运行。总医院作为试点医院之一，医保新编码药品库已经运行两个月，取得了明显成效。医保新编码药品库具有多方面的特点和优势。

　　(一)收录了各定点医院使用的所有药品，确保药品的合法性和安全性

　　新编码药品库是沈阳市基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。新药品库由西药、中成药、中药饮片和院内制剂组成，采用“准入制”管理，即新编码药品库收录了沈阳市各定点医疗机构使用的医保范围内外的所有药品。库内所有药品均有国家批准文号，如医院使用库外药品将不予结算，提高了医疗机构的用药合法性和安全性，有效避免了因使用不合格药品造成的医疗安全隐患和医保基金不合理支出。

　　(二)以“一药一码”方式信息上传，确保用药信息的精准化

　　新药品库执行2010年《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《关于执行新版药品目录的有关补充通知》(辽人社发[2011]5号)等相关文件。由于每一药品及其各种剂型、规格都使用唯一对应的药品编码，上传信息更加准确、精细，医保管理部门可以对全市所有定点医疗机构某一品种药品的使用数据进行统计分析，也可以进行医疗机构之间的对比分析。这种“大样本”数据提高了分析结论的可信度和真实性，对科学评价该药品临床应用和市场情况具有重要意义，同时也给药品管理部门决策提供了可靠的参考。

　　(三)实现了医保限制药品的专项支付管理

　　新版药品目录中对部分药品限定了支付范围，即符合限定支付要求的药品费用可由医保基金支付，否则医保不予支付。为实现此类限制药品医保支付方式的准确选择，在医保药品库中将限制药品使用一个编码管理。临床用药时由医生判断是否符合限制条件，符合的，由医生确定为医保范围内药品，发生费用由医保基金支付;不符合的，则医生确定为医保范围外药品，发生费用由患者承担,确保了医保基金支付的合理性。

　　(四)实现了对药品使用异常变化信息的可视化监测

　　由于采用了“一药一码”的药品对照方式，相当于给每个药品都建立了具有唯一编码的“电子身份证”。某个患者、某个医师、某个医院、某个时间段使用了哪种药品等具体信息都可以通过新药品编码库统计出来，实现了对药品使用信息的可视化、信息化、实时化管理，对了解临床用药情况、分析用药趋势、确定重点监测药品发挥导向和参考作用。以往药品监管通常采取“地毯式搜索”或“随机抽查”等传统的工作模式，存在一定盲目性和随机性，耗费大量人力、物力，效果也不明显。通过新药品编码库可以“锁定目标”，尤其是使用数量或金额等异常变化的药品。这种可视化管理，使临床医生的用药信息变得相对公开化，从而提高了对临床合理用药的约束力。