东莞住院医疗费用采用总额预付及结算程序

　　东莞市社会保障局张亚林在本刊第10期撰文

　　谈东莞住院医疗费用采用总额预付及结算程序

　　东莞市目前采用总额预付的方式结算参保人住院基本医疗费用，具体做法是每年初核准各定点医院年度总额，日常按每结算周期(月度)总额偿付，年终进行考核清算。

　　1.年度总额的确定

　　每年初按照“以收定支，收支平衡”的基本原则，根据各医疗机构医疗服务总量基数，适当考虑增长部分确定年度总额。

　　(1)医疗服务总量基数：以上年度医疗机构为参保人提供的合理的医疗服务总量为基数;

　　(2)增长部分：增长又分为两部分，一是普遍增长部分，根据年初测算的当年医保基金的筹集情况，各定点医疗机构的合理设置、级别规模、医疗技术发展，在各定点医疗机构医疗服务总量基数上，给予适当的增长率;二是专项增长部分，用于支持基层医疗机构和三级医疗机构重点、特色专科的发展，从而促进分级医疗的形成和医疗资源的合理配置。

　　2.具体支付办法

　　(1)月度计划制定：年度总额确定后，各定点医疗机构根据自身实际将年度总量进行按月分配，制定月度使用计划报社保部门，月度计划确定后不再更改。

　　(2)日常拨付办法：社保部门在月度计划范围内按参保人住院实际发生的统筹记账金额进行拨付。当月实际发生额小于月总量计划时，按实际发生额偿付;当月实际发生额大于月总量计划时，按月总量计划偿付。

　　(3)未完成月总量计划的处理办法：当月出现结余时，结余率小于或等于30%部分可以支付前期超支金额，或结转下月使用;结余率大于30%的部分返还给医保基金，不能结转使用;当月出现超支的，超出部分可用下期结余按上述原则进行偿付，否则继续结转。

　　3.年终考核清算

　　年终进行医疗服务质量检查考评，根据年终检查考评结果以及年终总额使用率(实际发生的年统筹记账金额占年度总额比例)进行偿付。

　　(1)使用率小于88%时，按实际发生统筹记账金额支付;

　　(2)使用率在88%至100%时，按当年总额支付;

　　(3)使用率在100%以上时，按当年总额支付，超出年度总额部分统筹基金不予支付;

　　(4)根据年终考评结果，按规定偿付服务质量保证金。

　　4.实施总额预付的主要成效

　　(1)有效控制医疗费用增长，激励医疗服务水平提高。实施总额预付后，合理服务和合理结余是考核医疗机构的重要标准，总额费用结余越多或者服务出现不足，都会在考核指标“总量控制指标”项目中扣分;只有按照规定提供合理的服务，医疗机构才能从合理结余中获得奖励。因此，医疗机构普遍增强了主动控费、合理控费意识。2010年参保人住院平均费用增长率为9%，远低于2009年的19%，费用控制的效果显而易见。

　　(2)有效减轻参保人经济负担，确保看得起病。在总额预付方式下，对于入院指征、治疗指征不明显的医疗行为，医疗机构自觉把握“基本医疗”原则，强化节约意识，大大减轻参保人的经济负担。2010年参保人住院实际报销比例为76%，在市内一级医院住院实际报销率达到85%，住院人次增长率为1.7%。这一增长比例说明，参保人基本实现因病施治，小病住院现象大幅减少。

　　(3)有效改变了医疗卫生资源的配置。在年度总额的确定过程中，我局坚持“基层医院做大、三级医院做强”的原则，结合待遇支付政策，引导参保人在基层医院住院，从而使大医院人满为患、小医院门可罗雀的情形有所改观。2010年，一级医院参保结算人次增长11.4%，而三级医院比上年下降3.5%。

　　(4)节省医保管理经办资源，提高管理效率。以我市参保规模来看，住院及门诊业务量动辄几百万甚至上千万，如果采用按项目付费，应用细目审查的办法来进行就医管理，产生的工作量将无法想象。而采用总额预付的办法后，把控制费用的工作交给医疗机构，医保经办机构从中抽出力量进行监督管理，节省了大量的行政资源，提高了医保管理效率。