国外医保药品费用支付管理概况

　　湖南省医保局副局长孙兆泉等在本刊第10期撰文

　　介绍国外医保药品费用支付管理概况

　　无论是社会医疗保险还是商业医疗保险，医疗保险药品支付管理有四种基本方式：一是药品目录限制可报销药品品种及额度;二是参与价格谈判直接控制药品价格;三是通过结算办法限制及平衡药品使用总量;四是建立基本的药品使用管理规范，如合理用药，对症施治，病药相符等。

　　(一)药品目录支付管理

　　当今医疗科技飞速发展，新特药品不断出现，而且价格昂贵，如全部纳入医疗保险支付范围将大大增加基金支出。因此，大多数国家都建立了医疗保险药品目录管理制度。药品目录管理成为国际上最通行也是最有效的医疗保险药品费管理制度，为国际惯例。将临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的药物纳入医疗保险支付范畴，成为支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据和标准，并采取一系列措施加强药品目录管理。药品目录管理主要有以下几种支付方式：

　　1、全额支付：英国、加拿大、北欧等高福利国家将药品目录内药品全部纳入全额支付，无论门诊还是住院，目录内药品不需个人自费。

　　2、限额支付：日本、澳大利亚、印度等国对药品目录内每一种药品实行限额支付，余下部分由个人承担。

　　3、按比例支付：德国、拉丁美洲等国家对药品目录中药品费用按一定比例分担费用，部分国家同时规定每次就诊最高药品自费额度，如德国最低不少于5欧元，最多不超过10欧元。

　　4、分类管理：法国、意大利和我国香港、台湾等对目录实行分类管理，分基本全额支付、部分支付及限额支付，我国目前建立了基本药物制度，医疗保险药品目录分甲乙类也属于这一模式。

　　分类复合支付模式逐渐成为趋势，也是较为合理的。

　　(二)参与目录内药品的价格形成

　　除确定药品报销目录外，世界各国医疗保险管理者还积极参与到报销目录的价格制定，直接控制及影响药品价格，从而减少药品费用支出。

　　1、直接参与价格制定。英国医疗保险参与设置最高限价，控制利润率等措施限定目录内药品价格。新加坡医疗保险参与对医院药品价格进行全面干预，其政策取向是医院不允许在药品上获利，采取了医院药品零差率政策，药品出厂价格就是病人的零售价，以减少医院药品开支，从而减少医院开支，使费用控制在国家对医院的总费用预算之内。

　　2、借助参考价格。德国对列入报销范围的药品按具有类似治疗效果的药品分组，由政府或承保人按照一定水平制定适用于同组每一种药品的报销价格，即参考价格。适用参考定价的药品，且药品的价格高于参考价格，则高出参考价格部分的费用由患者完全担负。适用参考定价的药品，且药品的价格低于参考价格的，以及不适用参考价格的药品，由患者按照法律规定的比例分担药品费用。

　　3、谈判形成价格。美国主要是依靠私营保险的形式实现对居民的医疗保障。政府对药品市场价格未进行直接干预。药品价格主要由各商业医疗保险公司与药品生产或批发企业谈判制定，或通过集中采购，根据批量协商制定药品价格。美国商业医疗保险机构制定了用仿制药品替代品牌药品的规则。对于门诊用药，设计出了一套激励措施引导消费者选择价位低的仿制药品，即累退性质的消费者药品共付制度：消费者如果选择仿制药品，就会享受最为低廉的药品费用共付率，品牌药的共付率要高于仿制药的共付率，而专利药品的共付率最高。

　　价格是药品费用的最重要因素，参与价格形成及价格谈判，是医疗保险发展过程中的必然选择。

　　(三)药品费用支付总量的控制--费用结算管理

　　在制定药品目录的基础上，世界各国还针对不同的病情、病种，通过多种方式完善费用结算管理，控制医疗总费用及药品费用，减少医保基金支出，保证基金安全。主要费用控制办法有：

　　1、指标控制。最重要的两个指标为药品比例及次均费用。药品比例指标主要控制滥开药、开贵药、不合理用药，次均费用控制总体，防止水涨船高，两者相结合使用，是最有效的控制指标。

　　2、医疗总费用总额预付。对医院总费用进行控制，合理预算全年基金的收入与支出总量, 将全年可支出的“预算医疗总费用”定额包干到各定点医院。从总量上控制总的医疗费，可以不要求药品比例，但在执行效果上，医疗机构压缩的也主要是药品费用，因为这一块最有弹性。

　　3、按人头结算。费用通过服务人数进行定额包干，对药品费用控制也是非常有效的。

　　4、单病种结算。病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员自付额两部分。参保人员在出院时只按规定的自付额缴纳费用，无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付，不对费用作其他指标考核，医疗机构药品使用不受目录限制，可促使医生不滥用药，能省则省。

　　5、DRGs(诊断相关分组)结算。美国DRGs结算，实际上是单病种结算的更高层次，是更精细、科学、合理的单病种付费。DRGs是用于医疗保险结算制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿，与药品费用发生多少无关。最终医师最可控的部分也是药品，固定了这一类疾病的费用标准，你就不能乱开药，必须合理依规，应该说这一结算办法对合理用药是最科学合理的。

　　药品费用控制有多种方式，没有一种是十全十美的，各有利弊。关键要采用合适的、多元的、变动的、不断完善的方式与措施，是一种多方搏弈。

　　(四)药品支付的基本管理规范

　　医生怎么用药，各国均有严格规则与措施，这一点是最基本的，也是最难管理的。从理论上讲，医疗保险管理者可以依法依规对药品滥用、多用、超范围用、病药不符、症药不符等不合理用药的费用实行拒付或处罚，但什么是不合理用药，实际操作中尺度很难掌握。引起不合理用药的主要有两个因素：医疗体制、医生的道德素养，前者是不合理用药的主要原因，但后者也不容忽视。在世界各国特别是发展中国家，利益驱动已是药品滥用的最主要幕后推手，回扣及变相回扣在世界各国大同小异的存在。是药三分毒，据WHO统计，全球死亡人数中1/7患者死于不合理用药，人用药品及保健品多达3万种以上，药物性肝损害占肝病的10%，50岁以上患者可达40%，药物性肝损害为全球死亡原因的第5位。迈克尔.杰克逊的死就是滥用镇痛剂的结果。