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作者：宁夏社会保险事业管理局 张 博
值得借鉴的支付制度创新
从银川的实践看，按病种分值付费有几个显而易见的优点，即六个方面的“有利于”：有利于增强医疗机构合理控费的内生动力，按病种分值付费实行同病同价，体现了对合理治疗的激励和对不合理治疗的约束，哪个医院的成本低，得到的医疗费用补偿相对就多，反之则少，可促使医疗机构从自身利益上控制成本，合理施治；有利于落实总额控制目标，2015年职工医保、城乡居民医保次均住院费用较2014年同期增长率分别下降1.75个百分点和2.67个百分点，合理控费效果明显；有利于医疗机构之间的相互监督，因为各个病种的分值是事先确定并公开的，如果有的医疗机构通过诊断升级、分解住院等不规范行为而增加分值，很容易被发现，而且在总量控制下，高套分值的做法最终将会影响其他医院的利益，引起同行的不满，再加上异常分值要经过专家团队的评审，也难以得逞；有利于减轻参保人员医疗费用负担，将住院实际报销比例作为考核指标，使得医院在诊疗中主动使用医保目录内的药品和服务项目，减少了导致看病贵或灾难性医疗支出的自费项目；有利于提升医疗机构病历书写、病案管理、诊断编码管理等质量管理水平，结算信息上传规范，医院自主管理意识增强；总额控制下的按病种分值付费确定了病种与病种之间的费用比例关系，模糊了直观的病种（费用）定额，一个分值多少钱，医疗机构无从事先掌握，有利于宏观调控和形成医疗费用分担机制。
省级推广要因地制宜
建议根据基本医疗保险统筹层次、医疗机构等级和质量管理及信息化水平、疾病的规范治疗、经办机构管理水平等综合因素，对不同级别医疗机构采取不同推进措施。如对二级及以下医疗机构收治的病情诊断单一的患者，可实行单病种付费；对一些临床治疗方案明确或有临床路径的疾病，在不同级别医疗机构均采取同病同价同分值，可以取消系数设置，引导基层首诊和建立分级诊疗。
加强异地就医管理
省级对已实施按病种分值付费的地区，要加强顶层设计，统筹协调自治区内外异地就医按病种分值付费改革，即对异地就医，可委托就医地经办机构代为管理，实施按病种分值付费，形成控费合力。
加快完善相关政策和管理措施
比如，预算方案编制要科学、精确，同步升级结算软件与医院对接；各级别医疗机构的系数、病种分值设置要科学合理，并建立修订完善机制；及时出台配套支付政策、公示医院等级设置原则和费用核算过程；不断健全医疗保险监控稽查措施，防范降低入院标准、分解住院、诊断升级等不规范现象的发生，等等。（详见《中国医疗保险》2016年第7期）
