天津市医保诊疗项目编码设计研究

作者：天津市医学科学技术信息研究所 刘春雨

1构建合理的分类体系

如何在保证天津市基本医疗保险项目不做调整的情况下对项目进行重新梳理和编码，同时又能满足医保管理部门统计分析和管理的需求，是本研究着重考虑的问题。新版医疗服务价格项目的调整对医保管理工作也带来一定挑战。一是按照国家文件的要求，天津市医疗服务价格项目也要进行调整，医保诊疗项目会随之调整。二是新版项目规范实行打包定价的原则，医疗服务价格项目要进行调整，合理确定项目的比价关系，充分体现医生的劳动价值。医保部门要根据调整后的项目重新核算报销额度，既能减轻患者就医负担，又能保证医保基金不超支。

基于上述情况，以及国内外医疗服务项目以及各主要省市的编码经验，天津医保诊疗项目的分类要充分考虑《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》的相关因素，合理设定分类框架体系，方便与天津市新版医疗服务项目和国家项目进行对接和调整。

2制定科学的编码原则

基于天津市基本医疗保险和生育保险诊疗项目的现状，本研究在进行天津市医保诊疗项目编码设计时要充分考虑几个原则。一是容量足，设计编码位数和代码时能考虑到项目包含的所有要素；二是稳定性，所有项目遵循同一套编码体系，每一个字母和数字在每个轴上都有特定的含义；三是唯一性，一个项目对应一个码；四是可拓展性，编码的设计要为未来新增项目和编码预留空间；五是经济性，编码设计过程中要尽量用最少的编码位数满足更全面的信息，并与其它原则相互照应，减少后期编码调整的负担。

3充分满足工作需求

在分析国家制定医疗服务价格项目编码的核心要素、编码依据和客观标准的基础上，结合各地医疗保险诊疗项目制定与编码进展，本研究要充分考虑医保支付方式改革、异地就医结算、医疗技术发展和天津市医疗保险管理实际应用需求等因素，合理设计天津市诊疗项目的编码涵盖内容，以满足现阶段及未来的工作需求。（详见《中国医疗保险》2016年第7期）