王东进：完善全民医保 促进全民健康

全国卫生和健康大会的召开、《“健康中国”2030规划纲要》的出台，标志着全民医保与全民健康、全面小康协同推进、融合发展的新时期、新征程正式开启。完善全民医保，促进全民健康，是建设“健康中国”赋予全民医保的新的使命和责任担当。当前，全国上下、系统内外正在为完善全民医保、促进全民健康建言献策、谋篇布局，决心抓住这个大好的机遇，广泛凝聚共识、智慧和力量，完善制度，让全民医保在促进全民健康中发挥更好更大的作用。

但是，由于各自的经历不同、站位不同、看问题的角度不同、对中国医保改革历程的了解不同，对全民医保的制度功能和在建设“健康中国”的作用的认识不同等因素，在如何“完善”、怎样“促进”等一些基本问题上也存在很大差异，见仁见智，甚至大相径庭。曲解“健康中国”主旨要义者有之；夸大全民医保基础性作用者有之；否定医保制度的基本架构者有之；歪曲“三医联动”基本内涵者有之；在创新名义下复归计划经济时期的管理体制者有之。如果不首先厘清相关的基础性、关键性的基本概念和逻辑关系，如果不正本清源、正确把握、精准施策，完善全民医保很可能南辕北辙、事与愿违，不但不能在促进全民健康中有新的更大的作为，很可能对中国医保制度改革取得的历史性成就造成诸多负面影响，对建成更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医保制度埋下隐患。

本文拟着重讨论如何才能正确把握“完善”之道和“促进”之要，以期凝聚共识，合力施策，使全民医保在实施“健康中国”、促进全民健康的大业中更好地发挥制度性功能和基础性作用。为了便于鲜明而简要地表述，笔者将“完善”的原则和指导思想、需要厘清的概念内涵和逻辑关系、完善的切入点和当务之急，分别概括为六个“坚持”、六个“要”和“不要”、九块“短板”。纯属一己之思、一孔之见。供读者参酌，如若不当，请予批评指正。

二

“稳中求进”是今年经济工作的总基调，也是治国理政的重要原则。毫无疑问，不但是完善全民医保、促进全民健康应当遵循的总基调和重要原则，而且还是做好完善全民医保、促进全民健康最精当、最有效的方法论。完善全民医保是一个复杂的系统工程，促进全民健康是一个需要长期综合治理的过程，不能视之易而举措急，更不可能一蹴而就。作为社会保障体系重要制度的全民医保的一个重要特质，就在于它具有稳定性、连续性。“稳”是前提，“进”是津要。“稳”是为了“进”，“进”才能更好地“稳”。只有“稳”才能“进”。“稳”，首先是制度要“稳”、政策要“稳”。只有制度“稳”、政策“稳”，人心才能“稳”，社会才能“稳”。总之，只有“稳”，才能循序渐进，可持续发展，也就是常说的蹄疾而步稳，稳扎稳打、稳操胜券，久久为功。相反，心浮气躁，朝令夕改，急于求成，必然欲速则不达。

“守正”，就是要坚守全民医保制度的基本原则、基本规律、基本制度（即“三基”）和被实践证明是正确可行的基本政策和基本经验。守正是基础，是固本强基，是定力，也是“稳”的基石。“创新”，就是对全民医保的管理体制、运行机制、政策工具等进行改进和健全。创新是完善，是与时俱进，是动力与活力。守正并非固步自封、抱残守缺；创新也不是异想天开、标新立异。只有牢牢坚持守正与创新的辩证统一，完善全民医保才能做到积极而稳妥、有序而有效地进行，才能避免主观随意性、片面性、走极端，才能防止假“创新”之名、行“折腾”之实。

问题是时代的声音，是人民的诉求，坚持以问题为导向，完善制度才有现实针对性和实效性，使人们有更多的获得感。坚持目标导向，完善制度才有明确的方向，才有主线，才有章可循，才能实现“四更”，维护好、引导好、发挥人民的长远利益和根本利益。只有把问题导向与目标导向有机结合起来，“完善”才能避免或减少盲目性、随意性，增强自觉性、主动性；才能增强完善工作的整体性、协调性、系统性和长效性。

这个方针不仅明确了全民医保制度的适应范围、保障功能、体系结构，而且指明了发展方向和保障目标。这是来源于实践又指导实践的正确方针，是颇具中国特色的社会保障的指导方针，是全民医保制度建设的生命线和行动指南。坚持这个方针，全民医保制度建设就顺利推进，就健康持续发展。违背或者偏离这个方针，全民医保制度建设（完善）就会受到干扰、挫折，就会走向歧途，对全民医保制度的可持续发展造成难以抗拒的风险。所以，毫不夸张地说，这是关乎全民医保制度乃至中国整个社会保障制度生死存亡的基本指导方针，任何时候、任何情况下都必须牢牢坚持，千万不可动摇、不可懈怠、不可折腾。

“补短板”和“建机制”是当前和今后一个时期全民医保制度建设需要牢牢抓住抓好的两个关键环节，也是完善全民医保制度的内在要求和主要内容。“补短板”，就是要着力抓好对全民医保制度功能发挥和保障绩效提升具有决定性、全局性影响的薄弱环节（经济学“木桶理论”中称作“短板”）的改革，即“补齐短板”。“建机制”，就是要把能够让全民医保制度“规治成型”和确保其有序稳健运行的具有基础性、决定性和关键性的机制建立健全起来。“补短板”与“建机制”是相互依存的关系，或者说是“互为表里的两面”。只有牢牢坚持“补短板”和“建机制”两手抓，两手都硬，全民医保制度才能逐步臻于完善、成熟与定型，才能向着更加公平、更可持续的目标迈进。

要把深化改革、体制机制创新与立法规范、依法治保紧密结合起来。要增强法制观念，自觉崇法遵法。既要严格遵守现行法律的规定、严格履行法律和立法机关的授权，又要本着“凡益之道、与时偕行”的精神，加快制定健康法或健康促进法的步伐，适时修订社会保险法，制定医疗保险条例等法规和规章，不断健全完善全民医保的法律法规体系。真正做到依法参保、依法施保、依法治保，走具有中国特色的法治医保之路。

三

“健康中国”的要义是坚持以人为本、以健康为中心；主旨是共建共享，促进和保障全民健康。这是中国人民由“站起来”、“富起来”到“强起来”，由所谓“东亚病夫”到“东方雄狮”的伟大转变和历史性跨越，是为实现中华民族伟大复兴的中国梦奠定“立身之本、强国之基”的民众伟力之举，具有划时代和里程碑象征的重大而深远的意义。千万不要把“经”给念歪了，把“健康中国”误读为“卫生中国”、“医疗中国”甚至“医药中国”、“健康产业中国”云云。那样就把一个伟大的国家战略贬低了、歪曲了、异化了，是绝对错误的、要不得的。如果用那样的解读指导改革实践和实际工作，将是十分有害的。

推进“健康中国”的核心战略是，将健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策。这就是说各行各业的发展都要坚持以人为本，以健康为中心，不能为发展而发展，更不能以损害健康为代价谋求所谓的发展。任何开发建设、招商引资、工程项目、产业行业，首先要对健康影响进行严格科学的评估。凡是对健康不利、造成危害或潜在危害的，都要实行“一票否决”。千万不要狭窄地将此“优先”和“融入”理解为某个或某几个部门的业务工作要“优先”和所有的部门工作和政策都要“融入”到某个、或某几个部门的工作和政策中去。

“健康中国”的战略重点是，普及健康生活，优化健康服务，完善健康保障，建设健康环境，发展健康产业。只有这五个重点领域全面协同推进，才能形成建设“健康中国”的社会合力。千万不要有“门户之见”，千万不要“单打一”或“专注一点不及其余”。须知，任何“单打独斗”、“孤军深入”都是不可能建成“健康中国”的。

任何一个战略构想要变为现实，除了要有科学的理论基础、实力支撑，还要有一整套切实可行的制度安排作保障。“健康中国”同样需要有一系列的制度建设作保障。首先要在基本医疗卫生制度、全民医疗保障制度、分级诊疗制度、现代医院管理制度、药品供应保障制度、综合管理监督制度的建设上取得突破。这样才能形成配套的制度体系，形成制度合力和政策合力。千万不要夸大某项制度的作用而罔顾、忽视其他制度建设；千万不要“唯此唯大”、“唯我独尊”，千万不要以“命题作文”的方式干扰、影响各相关的制度建设。

管理体制要适应制度模式，这是一条国际公认且通行的基本原则。全民医保属于社会保险的制度模式，必然实行由第三方（社会保险部门）管理的体制。这是“天经”而“地义”，合理而合法的，是无可置疑的大道理、硬道理。千万不要再在“一手托两家”或者“另起炉灶的第三方”等既不靠谱又无意义的纠缠中耗费精力与时日，也不要避开管理体制讲制度统一。理论和实践都一再证明，没有管理体制的统一，制度是不可能真正统一的，更遑论“六统一”。只有“一统”促“六统”，才能收事半功倍之效。先期整合的实践业已雄辩地证明，管理体制早统一早主动、早统一早受益，久拖不决，遗患无穷。

“三医”（即医疗、医药、医保）之间是一个相互依存又相互制衡的有机体和利益共同体。所谓理性推进“三医联动”，就是既要认清“三医”内在联系的逻辑性，又要遵循“三医”各自的客观规律性的前提下，围绕促进和保障全民健康这个中心和大局，谋划各自的改革和制度建设，形成协同推进、配套改革的格局和合力。通过“联动”，既促进和保障了全民健康，也使“三医”共赢，都得到有序健康持续发展。千万不要过分夸大医保的基础性作用而“让医保挑起医改的大梁”，要“医保先动”，“先改医保”，将“三医联动”演变为“一医先动”；千万不要将“三医”捆绑成“一医”，将“三医联动”异化为“三医合一”。那样既违背了“三医”各自的规律和功能，又丧失了“三医”既相互配合又相互制衡的制度优势和体制机制优势。如若是，不但会影响医改的全面推进，而且会干扰“健康中国”国家战略的实施。

四

这是完善全民医保制度的基本要求，也是促进全民健康的当务之急，是首先应该补齐的“短板”。要通过“一统”促“六统”，实现完整意义上的、统一的城乡居民基本医疗保险制度，增强制度公平、提高管理效率和服务质量。目前，这项改革势头不错，但要防止旁生枝节、另起炉灶的折腾把“三医”改革和全民医保制度建设引向歧途，造成损失，埋下隐患。

所谓规治，就是规范治理，核心是“建机制”。这在一定程度上比管理体制和制度统一还复杂、还艰巨。通过规治，使构成全民医保制度的“四梁八柱”、基本要件，特别是筹资机制、保障机制、待遇调整机制、治理机制和风险防控机制等基础性、决定性要件科学规范、“中规中矩”，符合基本医疗保险制度的法则和规范，为全民医保制度功能正常而充分的发挥、稳健运行和可持续奠定基础性、决定性的要件和前提。

要正确理解和充分发挥全民医保的基础性作用。全民医保最本质的功能和作用就是“保基本”。把“保基本”做好做足做到位，就是最好的也是最重要的基础性作用。其他的作用都是由“保基本”衍生的，有的甚至是外加的。

在坚持“三二一”管理框架的前提下，着力在基金总额预算管理、支付规范和标准制定、谈判协商医疗服务（药品）价格、战略性购买、多种付费方式相结合等关键环节上下功夫，充分发挥全民医保的基础性作用和医保支付的调节作用。不能重支付轻征收，不能离开征收讲支付，那样只会“坐吃山空”，而且会淡化企业、社会和人们的责任意识，忘记权利与义务相对应，只讲“获得”不讲“尽责”，最终会让政府背上不堪负重的“高压锅”。

这既是“强基层”、实施分级诊疗制度的基础，也是促进全民健康的基础。要主动介入家庭医生（全科医生）的培训、签约、管理，特别是通过对签约家庭医生的待遇支付倾斜保障、绩效评估、职称晋升、社会认同等综合支持，使他们在获得更大成就感、荣誉感、幸福感的基础上，真正成为人民群众健康咨询、健康管理、健康促进的引领者和可靠的“守门人”。全民医保也实现了将疾病救治保险与助力健康知识普及、疾病防控和健康有机结合、相互促进。这既可以降低人民群众患病（特别是消耗医疗费用占70%-80%的常见病、慢性病等生活方式病）的概率和风险，促进和保障人民健康，又可以降低医保基金支付的压力和风险，增强全民医保的保障绩效。

要在全面总结、公正评估“大病保险”实施以来真实绩效的基础上，兴利祛弊，精准施策，为发生灾难性卫生支出的特困家庭雪中送炭，化解“因病致贫、因病返贫”的矛盾。

既要把好事办好，又要避免因掌控失当而助长“就医向上”趋势、恶化就医格局和秩序，增大医保运行管理难度，加大医保基金支付压力，增加新的不合理、不公平因素等负面影响的滋生。

要历史地理性地认识统账结合的职工医保制度，要按照中央关于“改善个人账户”的要求，在对职工医保个人账户的积累功能和历史作用，进行全面总结评估的基础上，对个人账户适度“瘦身”（缩小划入规模）和“活化”（功能拓展）。不可全盘否定，更不能轻率地否定职工医保的基本制度，那样既不符合稳中求进的总基调，又会造成严重的社会影响，干扰大局。要在基层医疗机构比较强、分级诊疗开展较好的条件下，选择若干病种和项目实施门诊统筹，这样既可以做到早查早治，防止小病拖成大病，减轻住院压力，又可以减轻医保基金支付负担，有利于促进人民健康。但不宜实施无条件的普通、普遍门诊统筹，防止公费劳保医疗的“旧病复发”。几十年的历史早已证明，那条路是走不通的，倒退是没有出路的。

建立既依托于医保（亦称“跟随医保原则”）又相对独立的长护制度，这既是完善具有中国特色社会保障体系的内在要求，也是全周期全方位保障人民健康的客观需要。不仅可解现行保障制度不堪重负之困，而且可以有效应对老龄化社会挑战，切实解决庞大的失能、失智人群的生活照料、医学护理和社会支持问题。要坚持理论研究与开展试点相结合，在总结各地探索试点经验的基础上，充分论证，科学决策，尽快作出制度安排，使中国特色的社会保障制度体系更加健全完善，实现全方位全周期保障人民健康的战略目标。

作者：中国医疗保险研究会 王东进

详见《中国医疗保险》杂志2017年第3期