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2024年以来，利辛县医保局聚焦医疗机构违规使用医保基金“病灶”，切实转变监管理念，创新“诊疗”方式，强化自我体检，针对“病情”量身定制“诊疗计划”，并按期回访治疗效果，全力当好医保基金安全和医药机构健康运行的“好医生”。3月7日，利辛县医保局开出第一张治疗“处方单”，“确诊”了超限定支付、过度检查、低标准入院、过度收费等病症，制定了精准化、个性化的“康复计划”，形成查病情、明诊断、开处方、抓疗效的全流程监管闭环。
一是推行“自我体检”重预防。建立医疗机构医保基金监管内外并行机制，在社会监督员的基础上，增加医疗机构内部监督员，由各医疗机构主要负责人定期对本单位基金使用情况开展“体检自查”，发现违规问题立行整改，县医保局针对自检发现的问题从轻或免除处罚，切实增强了医药机构和从业人员规范使用医保基金的自觉性。目前我县467家定点医疗机构均建立内部监督制度，已开展自查自纠163家次。
二是强化“分级诊疗”抓首诊。根据医疗机构“病情”轻重、缓急，结合“既往病史”开展基金监管临床检查，对基金违规使用问题较轻的医疗机构主要采取预警谈话和限期整改的形式，达到教育警醒的目的；对反复发作的“顽疾”进行重点监测，找准“病灶”、检视“病因”、深挖“病根”，开展专项整治，全力守护基金安全。今年以来，我县共开展基金监管检查9家次，发现问题19个，追回违规基金583630.56元。
三是开展“联动会诊”看重病。建立医保基金监管联席会议和违法违规线索移交制度，强化部门主管责任和信息互联互通，对不重视自身健康发展、“病情”屡治屡犯无法根治的医疗机构，与卫健、公安、纪检等多单位协同，开展“联合会诊”，强化研判和处置，建成一案多查、联合惩戒和行刑衔接、行纪衔接机制，持续绷紧基金健康运行“安全绳”。
四是创新“治疗良方”盯作用。发挥基金安全监管领导小组职能，对检查过程中存在不合理检查治疗、超标准收费等病症的医疗机构，逐条梳理问题清单，按照一个“病灶”一个“处方”的原则，高标准、严要求制定整改“处方单”，明确主体责任，严格把关治疗手段、过程和效果，加强筛查和自检，坚决杜绝医保基金跑冒滴漏。
五是建立“回访机制”提质效。通过专项检查对医疗机构开展“健康回访”，对整改质效进行回头看和再监督，并对下一步巩固治疗作出具体指导。定期开展教育学习引导，针对当前医疗行为中可能存在的违法违规问题进行研判，提前做好预警监测措施，进一步保障医保基金安全使用。
