兴化探索商业保险公司参与医保稽核新模式

兴化探索商业保险公司参与医保稽核新模式
 
2014年江苏省兴化市实施城乡居民医保（含新农合、居民保险）大病保险制度，2015年，将新农合和居民保险整合为城乡居民医疗保险，2016年7月实施城镇职工大病保险，提高参保人员医保待遇。中标商业保险公司人员均进驻医保中心现场办公，增强了经办及监管的力量。
保险公司人员进驻现场办公以来，医保中心不断创新稽核方式，一方面进行人员轮岗，把职工医保和城乡居民医保分别从业多年的工作人员进行岗位轮换，把业务精，能力强的人员调整到稽核岗位，另一方面增加人员，把新分配、调进的财会（含商业保险公司）等专业人员充实到结算稽核岗位，充分发挥商业保险公司的稽核经验，专业从事医保服务系统的监控和稽核。
针对假发票等虚假问题，医保中心又建立电话稽核制度，安排商业保险公司人员对市外大额和可疑费用进行电话稽核，稽核内容包括患者就诊的发票号码及总金额，姓名、性别、年龄、入出院诊断、入出院日期等信息，并建立了稽核登记簿，登记稽核内容。电话稽核发现疑点时，及时组织商业保险公司等人员到市外医院实地稽核。
针对外伤等调查取证难问题，医保中心联合大病保险招标合作的保险公司人员组成7个稽核小组，不定期安排小组人员和车辆轮流下乡或到患者居住地或所住院医院进行走访，职工医保和城乡居民医保一并实地调查取证。
一年来，医保中心联合商业保险公司不定期组织人员到南京、上海等市外医院实地稽核计22次，拒报金额31.51万元（含假发票一例，1.49万元）；到乡镇专业稽核15次，拒报金额90.59万元。
商业保险公司全面参与稽核后，市外和外伤调查周期大大缩短，市外费用得到及时结报，周期由原来4个月左右时间，缩短到目前一个月左右时间。
近年来，兴化市人社局针对普遍存在的监管难问题，实行了医保监管一体化，积极承担起医保监管牵头部门的职能，同时争取各方力量，形成齐抓共管的整体合力，通过不断完善监管制度，建立泰州市医疗服务智能监控平台，实行医保智能监管，通过强化内外监管，不断提高稽核水平，守好群众“保命钱”。与商保公司联手医保稽核，有效地杜绝了骗保行为的发生，完善了监管机制，保住了群众看病的“保命钱”，有力地维护了医保基金的安全、完整，受到广大参保人员普遍好评。
                    兴化市人力资源和社会保障局
                      钱网林
                  2017-09-19