“借号”消费套医保 明察暗访揪“尾巴”

“借号”消费套医保 明察暗访揪“尾巴”
——瑞昌医保查处一例“借用”医保账号刷卡消费案件
经办机构名称： 江西省瑞昌市医保局        案例编号：2017003
单位：瑞昌市某药店                       类型：药店购药
定点机构名称：瑞昌市某药店               身份：定点药店
发生时间：2017年5月                    发生金额：3万余元
一、 基本情况
2017年5月份，我局医疗监督科接到群众举报，我市内某一医保未定点药店可以刷社会保障卡购药。接到举报后，医疗监督科在电脑上对各定点药店最近几个月的购药情况进行审核，发现我市某医保定点药店4-5月份的销售金额明显超过该店每月的实际金额，决定进行稽核。
二、 稽核主要经过
医疗监督科将此情况报告局领导后，局领导高度重视，立即派稽核人员前往该药店暗中调查。稽核组日夜潜伏于该药店周围，暗中观察该店工作人员和前来购药人员的一举一动，并派遣单位家属执卡到店购药，诱导出该店套用医保基金的非法举动。经过一周的暗中蹲点监视和单位家属的积极协助配合，“狐狸尾巴”终于漏出来了。该药店串通并使用我市医保一家定点药店的账号进行医保消费。
三、 对违规问题处理
该药店以及违规借用账号的医保定店药店的有关行为严重违反了《九江市基本医疗保险定点零售药店服务协议》相关规定，根据该协议，该局决定对违规刷卡的药店终身不予定点，暂停违规的医保定点药店医保定点资格3个月，追回违规刷卡消费的3万元医保账户，并处以6万元罚款。要求认真反思，限期整改。
四、 案例思考
1、定点药店是一个盈利性企业，为了提高药店的效益，药店主管人员想方设法，利用各个可以获利的渠道，抱着一点侥幸心理，钻医保空子，非法套取医保基金为己为利。
2、此次案例也提示了现行的医保软件的不完善。一个账号可以在不同的药店进行刷卡消费，这本身就是个漏洞。上级部门应加大研发力度，强化医保软件的严谨性和规范性。
五、案例给医保监督的一些启发。
1、必须强化监管力度。我们必须坚持不定时、不定点，不定期对各定点药店进行网上监督及实地稽核。
2、必须加大处罚力度。违法违规的必须重罚、绝不能手软，要以一个典型震慑全体。对有违规性医保行为的定点零售药店，必须加大处罚力度，责令整改，要求从源头整改，不留一丝违法违规的空隙。
3、应该扩大宣传范围。应该利用电视滚动宣传医保知识和现场发放宣传单并讲解非法套取医保知识的不利行为。
4、应该发动群众力量。应该积极鼓励群众参与，利用群众力量，共同监督、共同参与、共同维护医保基金的健康、安全运行。
江西省瑞昌市建设路60号 柯炜  邮编：332200  
电话：15979956847