欢迎来到中国医疗保险网！
作者：南开大学卫生经济与医疗保障研究中心 宋占军
台湾地区自1994年7月19日制定“全民健康保险法”之初，即对保障人群、保障项目和保障水平三个方面进行了详细的规定。截至2013年底，该法虽历经9次修正或增订(最近一次修订为2011年6月10日)，但保障项目部分仅有微调，并未有大的变化。运行19年来，该法在保障人群等三方面十分稳定。
1.强制性社会保险。
该法第1条规定，“本保险为强制性之社会保险”，并由第8条、第9条、第12条进一步明确了应参加全民健保的各类人群。同时，第91条规定对不依法参加全民健保的人员予以罚款，第35条规定对未按时缴纳保险费的投保单位、保险对象或扣费义务人进行处罚。此外，第27条规定低收入户的保险费由“中央”社政主管机关全额补助;第36条规定经济困难人群可向保险人申请分期缴纳或申请贷款补助保险费。
总的来看，该法一方面强制要求全民参保，另一方面也对经济困难人群提供了保费补助或贷款等政策，通过法律的强制性和执行层面的灵活性，确保了全民参保的可行性。
2.广泛的保障项目。
该法第1条规定，保险对象发生疾病、伤害、生育事故时，全民健保按规定给予保险给付。但在给付时，该法第40条、第62条又通过医疗服务给付项目和药物给付项目的正面清单方式，限定了全民健保的保障项目细项，即只有医疗服务给付项目和药物给付项目内的医药费用，全民健保才予以核付。需指出的是，法律分别规定应至少每六个月或每两个月召开医疗服务给付项目和药物给付项目拟定会，以保证医疗服务给付项目和药物给付项目得以定期修正。同时，该法第51条还通过“负面清单”方式将美容外科、挂号费、非外伤治疗性齿列矫正、人体试验等12项费用排除在全民健保给付范围的保障项目之外。
3.充分的保障水平。
3.1门急诊部分。该法第43条规定：“保险对象应自行负担门诊或急诊费用之百分之二十，居家照护医疗费用之百分之五。但不经转诊，于地区医院、区域医院、医学中心门诊就医者，应分别负担其百分之三十、百分之四十及百分之五十” 。实际运行中，全民健保主管机关以定额方式规定保险对象门急诊部分负担金额。2005年7月15日以来，全民健保门诊应自行负担之费用，与2012年台湾地区家庭收支调查统计的每人可支配收入28.6万元(新台币)相比，全民健保门急诊部分每次最高自行负担费用仅为2012年每人可支配收入的0.15%，全民健保门急诊部分自付费用之低、保障水平之高，由此可见。
3.2住院部分。该法第47条依住院天数和急慢性病房分别规定了保险对象自行负担住院费用比例。同时，为兼顾保险对象经济负担，保证患者就医权益，该法第47条还明确规定了保险对象于急性病房住院三十日以内或于慢性病房住院一百八十日以内，同一疾病每次住院应自行负担费用设有最高金额，住院费用全年累计应自行负担费用亦设有最高金额。根据“卫生福利部”的公告，2014年因同一疾病每次住院部分负担上限为3.2万元(新台币)，每年住院部分负担上限为5.3万元(新台币)。与2012年家庭收支调查统计的每人可支配收入28.6万元(新台币)相比，同时考虑到收入增长的因素，2014年住院费用自行负担费用上限不到每人可支配收入的18.54%。可见，台湾全民健保住院费用部分的自付费用较低、保障水平较高。
3.3特定项目豁免自行负担医疗费用。在较高的门急诊和住院部分保障水平的基础上，全民健保规定重大伤病、分娩、山地离岛地区就医等特定项目，豁免缴纳门急诊和住院部分自行负担医疗费用。根据修订后自2013年1月1日起实施的“全民健康保险保险对象免自行负担费用办法”，重大伤病项目包括恶性肿瘤、慢性肾衰竭、急性脑血管疾病等三十种项目，重大伤病患者在其重大伤病证明有效期内，该重大伤病以及医师认定与该伤病相关的住院或门诊治疗，免除患者的自行负担医疗费用。保险对象因分娩或分娩引起的合并症，以及生产后于当次住院中并行其他疾病之治疗者就医的，免自行负担费用。
根据台湾地区“中央健康保险署”全民健保统计动向(2011)，重大伤病项目占门诊和住院申报费用的比例呈逐年提升的态势(2011年，门诊重大伤病申报费用占门诊申报费用的22.5%，住院重大伤病申报费用占住院申报费用的41.5%)。保险对象重大伤病医疗费用是整体医疗费用的一大主体，因而重大伤病患者自行负担医疗费用的豁免，将进一步提升全民健保的保障水平。(详见《中国医疗保险》2015年第2期68页)
