陈金甫 | 医保 从认同价值入手重新定位

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2017-09-05 来源:中国卫生杂志 作者:陈金甫 浏览:

  为什么药物价值成为当下要重新研究的问题?是因为某些机制体制、某些不正当交换关系,使药物偏离了应有的价值;是因为不同的利益博弈中间没有形成一种合适的关系或者机制,使得不同的价值观难以进行合理的平衡。

  医保考虑的第一要素是价值

  价值,是每一样东西的自然存在,是药物经济学的核心。在购买东西的时候,对于消费者、购买者、社会公共政策制定者来说,选择的第一要素就是价值,这回归了事物的本性。任何消费者都是如此,包括医生也是如此。我认为,研究价值必须从以下几方面入手。

  第一,要承认价值是事务的本质,要承认价值的差异性,要尊重价值本身并取得不同价值的共识,要让各种价值在同一个平台上进行平衡。当然在公共决策中不能有任何利益的输送。

  第二,在获取价值的时候,需要研究成本。有的时候,公共决策者会不断强调某种理念或者受到某种利益影响,而忽略成本意识。忽略成本后,容易高调地站在道德的角度去谈某一种东西,这样恰恰忽略了人类发展的常理性东西——价值。在研究价值时,一定要认同所有的社会发展都是有成本的,而价值和成本需要平衡。

  第三,要讲究方法。方法是解决差异或者解决误导的工具,是解决问题的最客观的手段。以往,在医保的平衡中、医保的报销中,始终在研究方法,但始终没有把方法提高到一个足以体现价值的层面上,相反还充斥着不同的观念和理念。用对一个机制胜于100个概念、胜于1万个空泛的理念,用对一种方法胜于漫长的吵架、漫长的博弈。当然,对于卫生经济学方法来说,有一些是在不断完善的,有一些参数可能不一定适用于所有领域,但方法本身没有阶级性或者没有优劣之分,是不断演进的过程。在多博弈的社会、转型的社会中,如何用方法让价值回归应有的地位?值得思考。

  第四,需要考虑宏观的系统配套。价值的认同、成本的选择、方法的使用,不是单一的,需要各种宏观方面的、系统性的配置。

  医保应定位于战略性购买

  在医疗保险领域,药物经济学作为一种技术方法,对于药品的准入、医疗技术的使用有着非常重要的作用。医疗保险也随之发展进入新的定位,即由被动的支付、对医疗机构非体制化的补偿、对医疗技术单纯买得起和买不起的选择,变成一种战略性的购买。换句话说,所有的社会大众把基金交给医保部门,医保部门不再简单地只做出纳和会计,而是替大众买到更好的服务、替大众实施对医院的博弈、替大众进行价值的选择和成本的平衡。从总体上来说,医保要实施的是战略性购买,而这种战略性购买体现为两个层次,以量博价的集团性购买和以远博近的长远性购买。

  基于这样的分析,医疗保险要考虑3个问题,最终才能为大众买到高质量的医疗技术、医疗服务和药品。

  第一,如何鼓励医疗技术、医疗服务、药品的创新、研发、生产、使用?如何遴选医保目录?如何激励医务人员?

  我认为,这些都应该在价值的驱动下进行同向的协同。然而,现实中会面临一类问题,比如,单纯讲某个药很好或者某种技术很好,但大众买不起或者不需要,这时候企业又要求扶持它、支持它的创新,企业提出“医保不购买,新技术就死了,投入的研发就亏了”。支持创新、支持民营医疗机构的发展,不能是单纯的上帝情怀,而是公共利益的平衡。如何进行利益平衡,医保战略转移中的价值平衡非常关键,而其中排除非理性的概念是重中之重。

  第二,如何建立一种规则?

  制定规则需要利用方法,公共政策的科学性和方法的使用是高度契合的。

  医疗保险的准入、成本的测算、药品目录的评审和调整等,都需要通过一系列的规则来使之完善。比如,药品目录调整中会公开征求意见,让更多利益方参与,把分歧在决策之前就达成共识,再把共识转化成规则,让所有的利益在规则当中得到效益,而不是在后台或者通过别的力量来进行平衡。

  在规则制定的过程中,要体现出所有利益群体的差异。如多委员会制,实际上不是选择个人智商的组合,而是利益主体的组合,这个跟过去的行政理念完全不一样。过去的观念一般都是一元领导,以上治下的方式,一个主体来组织再请各方面的专家一起讨论。而现在这个理念,不是去选择不同的智力资源配置而是选择利益主体配置,而智力资源配置由各利益后台进行策划,提供技术支持。

  第三,医保希望更多的人群参与到更公开的交流中间。

  实际上,事业的发展、转型、使命把医保部门推到更开放、更深度、更多的利益博弈的现状中。对于医保部门来说,需要更高的格局、更宽的胸襟、更谦卑的态度,来带领大家或者跟大家一起来做好支付问题、方法问题、技术问题。

  文/人力资源和社会保障部医疗保险司司长 陈金甫

  原标题:决策者视点|医保从认同价值入手重新定位

  

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