公立医院改革 旧脑筋需要换一换

从本文刊发之日算起，到迎来崭新的2016年，还有整1个月的时间。在这个月里，按照国务院的部署，有两组医改数字面临最后期限：县级公立医院综合改革全面推开;在100个地级以上城市推进城市公立医院综合改革。

从乡镇，到县域，再到城市，医改步伐踏着“先试点再推开”的节奏一路走来，收获很多，着实不易。如今，作为医改的主阵地之一，公立医院综合改革打响攻坚战，面已经铺开，但“骨子里”旧机制体制的破除并非一日之功，尤其是改革当事人的旧思维惯性，是推进公立医院综合改革路上一块不可忽视的绊脚石。

在很长的一个时期内，公立医院的经济运行在很大程度上依赖药品的收入，就全国而言，越到基层医院，药占比越高，占到50%、60%的比例是普遍现象。为了创收，很多医院采取了给科室下达经济运行指标的做法，让人员的绩效分配和科室的创收多少挂钩。很多公立医院院长的管理思维就是在这两个现实土壤中培育出来的。由此，能不能找来钱，能不能赚来钱，能不能盖起更多的大楼、开设更多的床位，便成为评价一位院长有没有能力的潜在标准。

现在，公立医院综合改革要铲掉这两块土壤：破除以药补医，实施药品零差价销售;明令禁止医院不得给科室下达经济指标，人员绩效分配不得和科室收入挂钩。这就给医院的管理者带来了新课题，给长期习惯于自己挣钱养活自己的医院院长提出了一个颇具颠覆性的难题。作为实施公立医院综合改革的重要一方，如果医院院长的旧思维和惯性不改，一些关键性的医改措施就难以有效落实，医院在新政策下的稳定持续运行就难免受到影响。

公立医院经历了“外延式发展”的快速成长期后，堆砌出的一系列内在问题，不能再通过增床位、投设备、引人才这种外延式发展模式解决。在公立医院综合改革中，如何通过运用质量控制、流程优化以及信息化支撑等方法，探索解决公立医院发展中的一些瓶颈问题;如何构建全面预算体系，进一步提高医院经济管理科学化、精细化水平，有效控制成本，减轻患者负担，为医院实现社会效益和经济效益的“双赢”提供保障，使医院发展方向和战略更具可及性和持续性;如何适应医院经营管理活动的灵活多样性，充分体现医院各级责任主体的责、权、利关系等，都需要医院院长适应新形势、搞懂新政策、树立新思维，在契合医改的进程中，用革新的勇气，探索医院运行管理新路径。

想让旧脑筋换一换，想要建立公立医院运行新机制，需要医院院长的自觉自省，但更根本的是机制体制和制度的推进与保障。在这方面，医改顶层设计开出了一系列“药方”，包括“改革医保支付制度”“理顺医疗服务价格”“落实政府投入责任”“构建医院独立法人治理结构”“建立现代医院管理制度” “建立符合行业特点的人事薪酬制度”等。但从全国整体的现实来看，这些“药方”的落地速度，相比公立医院综合改革面的覆盖速度而言，具有一定的滞后性。这种滞后性，与改革没有现成的成功经验可以借鉴、需要进一步探索有关，更与各个政府部门因利益藩篱问题导致的步伐不一致有关。

当前，公立医院改革主要集中在3大领域：一是构建公益目标明确、布局合理、规模适当、富有效率的公立医院服务体系;二是创新体制机制，形成比较规范的公立医院管理体制、治理机制、补偿机制、运行机制和监管机制;三是加强管理服务，提高公立医院运行效率。其中，前两个领域主要体现的是政府的职责，第三个领域主要体现的是医院院长的职责。医改政策明确，政府对公立医院改革负有领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，只有政府的这些责任“立起来”，公立医院才能有运行的保障基础。从这个层面而言，负有制定医改政策、落实医改政策职责的各相关政府部门官员，比医院院长而言，更需要更新理念，让自己站在该站的位置上，不缺位，更不能乱站位。

推进公立医院综合改革，必须厘清政府和医院之间的边界，哪些权利是政府的，要收回，哪些权利是医院的，要下放，让各项权利在一收一放间得到合理分配;必须明确政府办医主体，在建立权责一致的管人、管事、管资产的公立医院管理体制的前提下，激活医院院长的潜能，实现医院管理的精细化、专业化和现代化。今后的公立医院综合改革，应是整体式的改革，需要特别注重改革的联动性。一是医疗、医保、医药“三医联动”;二是区域联动，区域内所有公立医院都应该参与改革，不能形成改革洼地;三是上下联动，把公立医院作为当前医疗服务体系的核心龙头，考虑整个医疗服务体系的合理配置和功能协调;四是内外联动，内部的运行环境增加活力，外部的政策环境创造条件。

公立医院改革走到今天，在某种意义上是存量改革，其核心是利益结构的重新调整，这就意味着必须从一部分利益中切出一块，有可能让一部分人 “流血”。在权责分配和四个联动中，医改相关政府部门官员大局意识的多与少、创新意识的大与小，直接决定着手中指挥棒的方向和力度。破除官员脑子里的小部门利益意识、畏难不作为想法等，同样是公立医院改革过程中需要解决的问题。办法在哪里?就是要建立责任清单制和严格的问责制。

人，永远是改革中的核心要素。公立医院改革是一项长期、艰巨、复杂的任务，各种各样的利益群体，对于公立医院改革都有自己的判断、追求，这就要求改革的掌舵者和重要参与者必须牢牢把握好手里的方向盘，眼睛始终盯住正确的目标，绝不能有丝毫的偏离。

责任编辑：孔祥滨