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作者：中国医疗保险研究会 王东进
管理体制一定要适应制度模式的选择。这是基本原则，也是国际通识，可以说是属于常识范畴。离开具体的制度模式，孤立地看待、选择管理体制是很难评判是优是劣的。
由第三方(社会保障部门)管理基本医疗保险，而不是由提供医疗服务的部门管理，目的是为使医患之间的关系(特别是利益关系)趋于平衡，这是实行社会保险制度的国家的通行做法。它说明，这样的管理体制与制度模式是相适应的，也是人类智慧的体现，这样就避免了“内部人控制”“既当出纳、又当会计”可能导致的弊端和隐患。如果实行的是卫生福利计划制度(如英国等)，那就另当别论了。
我国实行的是以基本医疗保险为主体的社会医疗保险制度，由社会保障部门(第三方)管理医疗保险事务本是应有之义。而且社会保险法也已载明，并授权国务院作出具体规定。
懂得并尊重这样一个基本原则、基本常识，就不会坚持“一肩挑”、“一手托两家”的所谓“独特优势论”，也就不会抛出 “由一个部门既管卫生又管医保”的所谓“大健康”论，更不会兴师动众(包括动用有限的外交资源)满世界求证该由谁管医保更合适这个伪命题了。
懂得并尊重这样一个基本原则、基本常识，在谋划深化改革、健全全民医保制度的改革举措时，就应该将管理体制与整合制度统筹考虑，统一部署。据说又有“高人”支招，要“反弹琵琶”，即先整合制度，管理体制以后再说。如果搁置、绕开管理体制，只整合制度，相关部门之间很可能因立足点、着眼点不同，对整合制度作出各自的解读和诠释，又可能出现新的“各唱各的调、各吹各的号”的局面。即使相关部门都能顾全大局，也会因统计口径不统一、信息不能共享、网络重复建设等而造成扯皮和浪费。“当断不断，反受其乱”。等到闹出“乱子”的时候，再回头来“重新收拾旧山河”，再解决管理体制问题，或许会因“路径依赖”和“利益固化”更加阻力重重，或者因两套基础设施网络系统的羁绊而积重难返。那样，弯路就走得太长了，改革成本也就太高了。
社会保险与商业保险是两种不同性质的制度，其属性功能有质的区别。前者是政府依法举办、依法参保、覆盖全民，属公共品(或准公共品)，在社会保障体系中居于主体地位;后者是根据市场需要由企业兴办，自愿投保、针对特定人群，属营利性商品，是社会保障的有益补充。二者必须“桥归桥、路归路”，虽在功能上可以互补，可以(且应该)在保障群众多层次需求上充分发挥作用，但在制度层面上，绝不可混淆、越位或错位。
懂得并尊重这样一个基本原则、基本常识，在大力推进基本医保、积极发展商业健康保险的过程中，就会自觉地坚持制度本位，依法依规支持、促进“两保”并行不悖、并驾齐驱，使“两保”都得以健康持续发展。
懂得和尊重这样一个基本原则、基本常识，就不会产生“商保崇拜”的虚妄，更不会罔顾法律法规，“任性”地将基本医保基金切割一块交由商保运营之类“移花接木”、“割肉补疮”的事情，使得医保制度支离破碎、不伦不类，导致“两保俱伤”。
这里，不得不说一下某些医改威权人士自相矛盾的双面世相。他们以“政府派”自居，一听说引入市场机制就暴跳如雷，不由分说地将别人打入“市场派”，并将医卫体制中存在的种种旧疾新患统统归咎于“市场化改革”;然而，他们对商业保险公司介入基本医保业务(同样是引入市场机制、市场行为)却推崇备至，说它有诸多优势云云，又把“政府主导”的桂冠甩到太平洋去了，你说怪也不怪?!
我国社会保障制度的方针是“广覆盖(全覆盖)、保基本、多层次、可持续”。最先是在医疗保险制度改革的实践中逐步提炼概括出来的。这个方针，只有4句话12个字，简洁明白，但内涵丰富、逻辑严谨，是一个有机整体。广覆盖(全覆盖)，是指保障范围要做到应保尽保，体现社会保障的普遍性原则;保基本，是指制度功能定位，就是提供基本的医疗保障，也就是根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，有多少钱办多少事;多层次，是指保基本之外的医疗需求通过补充保险、商业健康保险等多种途径和办法满足;可持续，是指保障的稳定性、连续性、长期性和可靠性。这个方针体现了社会保障制度的客观规律和内在逻辑，是指导社会保障制度健康有序发展的总规矩，也是衡量制度运行是否稳健、可靠的基本标准。
“保基本”与“多层次”的属性、内涵、功能、定位原本是很清楚的，但由于陈旧观念的束缚、利益藩篱的障碍，便出现了一些与“本意”相悖的解读和主张。
一是将保基本矮化、丑化。认为保基本既不保门诊小病，又保不了大病，具有很大的“局限性”，什么“政府保基本、商业保大病”“基本保险只能过基本生活，商业保险才能过幸福生活”、要“通过商业保险来放大保基本的功能”云云。二是将保基本泛化、神化。把保基本的功能过度延伸，把保基本当作一个“筐”，什么都往里边装，赋予其过多的“分外责任”。好像有了基本保险就可包打天下、万事大吉了。于是，大家都盯着保基本，而罔顾多层次，使商业健康保险等多层次保障发展缓慢，成为“短腿”、“弱腿”。三是将保基本与多层次对立。认为现在多层次发展不起来，主要是保基本“管得太多、太宽”，使得多层次缺少“发展空间”。四是将保基本与多层次功能错位。模糊二者的制度边界，搞“你中有我、我中有你”的“制度混搭”。于是将基本医保基金“切一块”给商保公司运营，并付给管理费，保证其有利可图。造成制度建设上的“非驴非马”现象，既制约了基本医保功能的有效发挥，也贻误了商保等多层次保障的发展机遇，并非“双促进”而是“两耽误”。
保基本是主体。保的是大众(即社会)的基本需求，化解的是绝大多数人因疾病造成的人生风险。保住绝大多数人的基本医疗需求，就保住了社会的公平正义，也给绝大多数人提供了安全理性的心理预期，也相应保住了社会安全。
多层次是补充。企业补充医疗保险、互助保险、公务员医疗补助、商业健康保险、社会医疗救助、公益慈善机构举办的各种医疗救助、医疗捐赠等等，都是对保基本的有益补充，都是为了满足社会成员多层次、多元化的医疗健康需求，都是社会保障不可或缺的组成部分。
保基本与多层次二者的关系不是对立的，而是辩证统一的。保基本是满足普罗大众的普遍需求，商业健康保险等则是满足不同群体的特殊需求，或者市场需求。二者是并行不悖、相互促进、共生共荣、比翼齐飞的良性关系。世界保险发展史业已证明，基本保险越发展，保基本保得越充分、越到位，商业健康保险等多层次的补充保险就越有发展的机会和空间，而不是相反。道理很简单，恰如一个人，只有在衣食无忧、病有所医的基础上，才有可能去追求文化艺术等精神层面的消费(享受)。商业健康保险等多层次的补充保险也只有在人们的基本医疗需求普遍得到满足后，才有可能去购买自己“特需的保险产品”，获得“特殊服务”。
多层次保障体系的格局，在我国远未形成，不但“块头”小、难当“重任”(有关数据显示，2014年我国商业健康保险在人身保险业务收入中的占比为12.2%，占整个保险市场总保费收入的7.8%，而国际上一般都占到20%—30%;健康保险支出在全国卫生总费用中占比只有1.3%，而发达国家一般在10%左右。商业健康保险发达的美国，商业健康保险保费在总保费中占比以及赔付支出在医疗费用中的占比接近40%)，尚未形成气候，与现实需求(无论是社会需求还是市场需求)极不适应。多层次“多”不起来，不但不能满足社会成员多元的多层次保障需求，而且严重“拖累”基本医保。一些本该由“多层次”承担的保障责任，一股脑地都塞到保基本这个“筐”里。使其超负荷运行、超能力发挥，自身苦不堪言不说，还“费力不落好”，反说成是基本保险制度的“局限性”，引来诸多不明就里的无端指责与诟病。这种被扭曲的状态从反面证明，必须让制度回归本位，各行其道，各尽其责。（详见《中国医疗保险》2015年第12期5页）
