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作者：人力资源和社会保障部社会保障研究所 董朝晖
1 主要成效
1.1 全民医保初步建立并逐步巩固
全民医保初步形成并逐步巩固是“十二五”时期的最大成效。我国的全民医保制度是进入21世纪以后，在短短的十余年内建立起来的。2010年，城镇职工基本医疗保险(下称“职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(下称“居民医保”)和新型农村合作医疗(下称“新农合”)分别覆盖2.37亿、1.95亿和8.36亿参保人;到2014年，这三大保险制度覆盖人数分别达到了2.83亿、3.15亿和7.36亿。由于城镇化的推进，农民人数减少，并且随着医疗保障城乡统筹的推进，重复参保的人数减少，2014年新农合的覆盖人数比2010年将近下降了1亿。2014年，三大保险制度覆盖人数达到了13.34亿，占全国人口的96.3%，覆盖人数比2010年增加了6600万人，并且参保质量更高了。
1.2 医保基金规模快速扩大，稳健运行
2010年，职工医保、居民医保、新农合的基金收入分别为3955亿元、354亿元和1309亿元;支出分别为3272亿元、267亿元和1188亿元;三大保险制度总支出占全国医疗机构业务收入的比例为42.2%。到2014年，三大保险制度的基金收入分别达到8038亿元、1649亿元和3025.3亿元，支出分别达到6697亿元、1437亿元和2890亿元;三大保险制度总支出占全国医疗机构业务收入的比例达到了52.4%，医保制度已经成为医疗服务市场最重要的购买方。
从全国来看，三大医保基金都略有结余。2010年，职工医保、居民医保和新农合的当年结余率分别为17.3%、24.6%和9.2%;2014年，三大保险基金的当年结余率分别为16.7%、12.9%和4.5%。医保基金的结余率趋于合理化。
1.3 医疗保险待遇结构更为合理，待遇水平明显提高
2011年以来，医保待遇结构有了明显改善，包括：普遍开展了居民医保门诊统筹、实施了城乡居民大病保险、基本医保的封顶线分别提高到了职工工资水平的6倍或居民收入(农民纯收入)的6倍。职工医保住院医疗费用报销比例从2010年的71.2%提高到了2014年的73.2%;居民医保住院医疗费用报销比例从2010年的50.2%提高到了2014年的57%。
1.4 医保经办体系更加完善，服务能力进一步提高
“十二五”时期，各地建设了以社保经办机构为主干、以银行及各类定点服务机构为依托、以社区劳动保障工作平台为基础的社会保障管理服务组织体系。服务网络逐步向乡镇、行政村延伸，全国大部分乡镇建立了劳动保障服务站。30个省已建立省内异地就医结算网络，基本实现省内异地就医直接结算。
1.5 医疗保障制度的发展促使我国卫生支出总量和结构合理化
“十二五”时期，我国卫生总费用占GDP的比例有所增加，结构明显优化。卫生总费用占GDP的比例从2010年的5.0%增长到了2014年的5.6%，接近中高收入国家的水平。按照世界卫生组织的统计口径，2014年我国广义政府卫生支出(卫生财政支出和社会医疗保险支出之和)达到了卫生总费用的60%，达到了中高收入国家的水平。
2 存在的问题
2.1 医保基金运行风险加大，风险控制有待加强
医保制度的建立大大促进了公众的医疗需求。统计数据显示，职工医保的次均住院费用从2010年的8413元增长到2014年的10095元，增长了20.0%;居民医保的次均住院费用从2010年的5468元增长到2014年的6653元，增长了21.7%，总体上看次均住院费用的年增长率为5%左右，比较温和。然而，住院率增长过快，2010-2014年，职工医保人群住院率从11.69%上升到了15.37%，上升了31.5%，居民医保人群住院率则从4.53%上升到了8.91%，上升了将近1倍。住院率的快速上升一方面反映了医保制度完善后，参保人的医疗需求进一步释放，但是另一方面也提示可能存在医疗服务的滥用。医疗需求的大幅度提高，给医保基金平衡造成了重大压力。2014年分别有185个地区的职工医保和137个地区的居民医保基金出现了当年赤字。
2.2 城乡医保制度处于分立状态，与城乡社会一体化发展不相适应2012年国务院已经提出建立统筹城乡医保制度的要求，但是在国家层面至今尚未出台整合城乡医保制度的可操作的政策。到2014年底，仅有8个省级地区、30多个地市和部分县级统筹地区进行了城乡医保制度整合，并由人社部门统一管理，另有少数地市和县级统筹地区整合后由卫生计生部门管理。城乡分立的医保制度不符合城镇化发展和人口流动加速的趋势。
2.3 医保关系转移接续不够顺畅，与日益频繁的人口流动不相适应
社会保险法规定了“个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算”，但尚没有相关的实施细则规定统筹基金如何在转入地区和转出地区之间转移，以及不同地区的缴费年限如何累计。在实际工作中，医保关系异地转移接续不顺畅问题时有发生，相当一部分流动就业人员的医保缴费年限无法累计。这损害了参保人的保险权益，打击了流动人员的参保积极性。
2.4 医疗服务体系改革落后于医疗保障体系改革，弱化了保障效应
医疗服务体系仍处于行政垄断状态，医疗资源无法根据患者的需求优化配置，庞大的需求无法得到合理分流，导致医疗服务供求矛盾进一步激化，尽管2006-2013年，医院床位数仅增加了76.8%，但是全国住院率增长了143%。由此可见，尽管医疗保障在很大程度上缓解了“看病贵”问题，但是 “看病难”现象仍然没有得到缓解，从长远来说患者的需求如果无法得到满足，“看病难”问题还是会再引起“看病贵”问题。(详见《中国医疗保险》2015年第12期9页)
