金维刚:依法推进城乡居民医保整合

新年伊始，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出要推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，实现在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、管理体制等方面的全面统一，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。这标志着在全国范围内全面推进整合城乡居民医保的一场攻坚战已经正式打响!

长期以来，在我国城乡居民医疗保险方面，分别建立了城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，并分别由人社部门和卫生部门管理。由于城乡居民医疗保险的制度分设以及管理分割，导致两者之间在筹资标准、待遇政策以及经办管理等方面产生差异，不利于社会公平，不利于人员流动，并出现重复参保、重复补贴等问题，增加政府的管理成本和不合理负担。因此，推进城乡居民医保整合势在必行。

实际上，早在2013年3月，第十二届全国人民代表大会第一次会议上审议通过的《国务院机构改革和职能转变方案》中，就明确提出整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责等，由一个部门承担。在新一届政府成立之后，就曾立即开始研究制定城乡居民基本医疗保险制度整合的方案，并由中央编制办公室牵头研究相关管理机构以及职能的整合方案，并计划在当年内组织实施。但是，由于相关部门之间存在着不同的意见分歧，并且一直没有达成共识，以致有关城乡居民基本医疗保险制度和相关管理机构，以及职能整合的方案也未能确定下来，悬而未决，拖延至今。

在有关城乡居民医保整合方面存在争议的核心问题是：究竟将整合之后的城乡医保划归哪个部门统一管理?有的部门和少数学者认为，卫生部门可以 一手托两家 ，主张由卫生部门同时管理医疗服务机构和医疗保险，并声称这种管理体制符合国际惯例。

但是，基本医疗保险是由医疗保险经办机构代表参保人购买医疗机构提供的医疗服务，而并非对医疗机构的补偿。因此，在管理体制上，应当将医疗服务支付方与医疗服务提供方分开。从国外医保管理体制来看，根据人社部社会保障研究所收集整理170个国家和地区的相关资料，剔除其中资料不全或无相关制度的国家之后，对115个具有可比性的国家和地区的医疗保障状况进行比较分析，结果显示：在实行社会医疗保险的74个国家中，由社会保障部门主管医疗保险的有39个国家(占52.7%);而由卫生部门主管医疗保险的国家仅有18个(占24.3%);由卫生与社会保障部门主管的有7个国家(占9.5%);另有4个国家(包括中国)的社会医疗保险制度由社会保障部门和卫生部门共管或分管(占5.4%)。由此可见，在实行社会医疗保险制度的国家中，超过半数以上的国家都是由社会保障部门主管社会医疗保险。与此相比，完全由卫生部门主管医疗保险的国家仅占不到1/4，而这些国家的卫生部门一般都不负责直接管理医院。这表明，由社会保障部门主管社会医疗保险是国际医疗保障领域的主流。

不仅如此，在医疗保障经办管理体制方面，在上述国家中有78.3%的国家由人力资源(劳动)、社会保障(社会保护、福利)部门及各类社会保险(医疗保险)基金负责经办管理，只有15.7%的国家由卫生部门负责经办管理;其余少数国家由其他独立机构或组织来承办。由此可见,大多数国家都是由人社部门负责医疗保障经办管理业务。

根据我国2010年10月经全国人大常委会审议通过并颁布的《社会保险法》，新型农村合作医疗属于基本医疗保险范畴。按照国务院各部门的职能划分，基本医疗保险由人社部门主管。因此，在整合城乡医保经办管理体制方面，应当依法将整合后的城乡居民医保归并到主管医疗保险的人社部门统一管理，促进城乡医保一体化。这是符合相关法律规定以及政府部门职能分工的，具有法定的依据。

近年来，全国已有天津、上海、浙江、山东、重庆、青海、宁夏、广东以及新疆生产建设兵团等9个省级地区(或管辖区域)已先后全面实现城乡医保整合，并且全部归口人社部门统一管理，其中上海、浙江、山东等省市是新一届政府成立以来实现整合的;还有其他省份的39个地市已全面实行城乡医保整合，其中超过90% 以上的地市划归人社部门统一管理，只有一个市划归卫生部门统一管理，其余个别地市暂由其他部门管理或尚未明确归口管理部门;此外，还有42个地市的91个县(区)也实行城乡医保整合，其中58%划归人社部门统一管理，划归卫生部门统一管理的县(区)只占34%，其余不足8%的县(区)暂时由政府托管或未明确管理部门。上述实现城乡居民医保整合的地区覆盖参保人数已经达到3.17亿人。这些实现城乡居民医保整合并划归人社部门统一管理的地区，都是地方党委、政府根据《社会保险法》的有关规定、国务院关于整合城乡医保的精神以及当地的实际情况，依法作出的决策，并且在已经实现城乡居民医保整合的地区中成为主流，充分反映了绝大多数地方党委和政府在整合城乡医保并且划归人社部门统一管理方面已经达成广泛的共识。

党的十八届四中全会审议通过了《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》，明确提出要全面推进依法治国，坚持依法执政、依法行政共同推进，坚持法治国家、法治政府、法制社会一体建设，促进国家治理体系和治理能力现代化。要健全党领导依法治国的制度和工作机制，完善保证党确定依法治国方针政策和决策部署的工作机制和程序，加强对全面推进依法治国统一领导、统一部署、统筹协调。因此，在推进城乡居民医保整合方面，应当贯彻落实十八届四中全会精神，坚持依法决策和依法整合，在我国将城乡居民基本医疗保险整合并由人社部门统一管理，不仅符合有关法律规定、政府管理体制和现实国情，也符合国际医疗保障管理体制发展的主流趋势。各地区应当根据最近国务院发布的关于整合城乡居民基本医疗保险制度的文件精神，在推进城乡居民医保整合方面依法作出正确的决策，并将整合之后的城乡居民医保划归人社部门统一管理。要坚持依法治国、依法行政，克服部门利益和本位主义，依法解决相关部门之间在医保管理方面的职能划分问题，从根本上改变医保领域的城乡制度分设和部门割据的状况，消除相关部门之间的摩擦和内耗，在全国范围内依法全面实行城乡居民医保制度以及管理体制的统一。

在各地整合城乡居民医保的过程中，要借鉴已经整合的地区的相关经验，妥善处理整合城乡居民医保所涉及的相关制度、政策、管理和经办服务以及信息系统等方面的协调和完善等方面的问题，大力加强城乡医疗保险管理服务体系建设，特别是要加大基层经办服务平台的投入，加快推进县(区)及以下城乡居民医疗保险经办管理信息系统的整合，不断提升经办管理服务能力和水平，以适应城乡居民医保一体化发展的客观需要。

(作者：人社部社会保障研究所所长)