我国医保“创新经办管理”可能只会自下而上

上月，媒体公布了《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）文件（以下简称国务院3号文件）。笔者通过学习国务院3号文件，认为能否理正确解和全面落实该文件精神，关系到能否走出我国医保面临的困境，也关系到我国城乡居民乃至整个医保改革的成败。具体认识有以下三点：

一、医保“创新经办管理”是国务院3号文件的闪光点，也是我国医保改革成败的关键点

目前我国的社会医保（即基本医保和大病保险）面临着四重压力：一是我国政府和企业对社会医保的投资力度逐年加大，因而政府和企业对医保的投资负担也越来越重，尤其在当前全球经济下行的情况下，各级政府和许多企业对社保投资的压力也越来越大；二是我国城乡居民和城镇职工的实际医保水平并未随着政府和企业的医保投资增加而提高，虽然医保报销比较在逐年提高，可是患者看病个人口袋掏出的钱却越来越多，大大超过了个人经济收入增长速度；三是全国医保基金入不敷出的统筹地区也越来越多，如果继续下去有可能最终导致全国医保基金崩盘；四是国家有关部门计划让过去没有医保筹资的退休人员也承担筹资义务，同时增加在职人员的医保筹资标准，由于原本医保现状就不如人意，如又要增加职工的筹资负担，将会有更多职工对现行医保政策不满。

笔者认为，合理增加医保筹资渠道和筹资力度是必要的，但提高现有医保基金的使用效率更加重要。开源重要，但节流更加重要。为什么我国医保面临四重压力？有人解释是因为人口老龄化加大了医保成本，但笔者认为这不是主要原因，主要原因是我国医保管理效率低下，医保基金漏洞百出，浪费日趋严重：如久禁不止的过度医疗（包括过度用药、检查、手术、住院等），久禁不止的造假骗保，久禁不止的药价虚高，久禁不止的用医保卡在药店购物，以及久禁不止的医药回扣等现象。如果这些漏洞不堵住，政府、企业、个人的医保筹资都将成为“无底洞”，即便筹资再多也没有用，最终医保基金还得崩盘。为何我国的医保管理效率如此低下？笔者认为正是中央十八届三中全会提出的管办不分的政府管理体制所致。由于管办不分，政府部门必然更乐意独家垄断经办医保。如果垄断经办医保，没有竞争压力也就没有创新动力，“大锅饭”机制何来经办效率？

也许正是出于这种考虑，今年国务院3号文件，在要求整合城乡医保资源的同时再次强调“创新经办管理” 和“坚持管办分开”。该文件明确要求：“鼓励有条件的地区创新经办服务模式，推进管办分开，引入竞争机制，在确保基金安全和有效监管的前提下，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务，激发经办活力。”在此前的中央文件中虽然也有“创新经办管理”方面的要求，但此次文件更加完善和明确。主要体现在：

第一，委托参与经办服务的对象更多。此前文件只是要求“具有资质的商业保险机构”；而这次文件要求的是“具有资质的商业保险机构等社会力量”。这次不仅是商业保险机构，而且包括其它“社会力量”。这也许是中央为了适应医疗健康服务领域发展“互联网+”的需要，把今后经申请获得健康保险资质的互联网企业等“社会力量”也包括进来了。

第二，委托参与经办服务的内容更加明确。此前文件委托经办的是“各类医保的经办服务”；而这次委托的是“基本医保的经办服务”。这也许是担心此前文件表述容易产生歧义，会有人把“各类医保”误解为不包括基本医保，仅仅是大病保险，所以多年来，向市场释放的社会医保资源仅是3%左右的大病保险资源，而97%左右的基本医保资源依然由政府垄断。由于医保市场资源太少，所以我国的商业健康保险发展缓慢，我国的移动互联网医疗发展现在也严重受阻。

如果政府能“创新经办管理”，激发经办活力，提高经办效率，从而大幅度提高我国现有医保基金的使用效率，必将有效的化解我国医保面临的四重压力。所以，“创新经办管理”是国务院3号文件的闪光点，也是我国医保改革成败的关键点。

需要说明的是，虽然在国务院3号文件中，要求委托“社会力量”经办基本医保必须具备一定的前提条件，但这并不会成为“创新经办管理”的障碍。首先，国务院3号文件要求“鼓励有条件的地区创新经办服务模式”。这也就是说，医保统筹地区必须具有经办医保资质的商业保险机构等“社会力量”。事实上具有医疗健康保险资质的商业保险机构在全国各省的地级城市已基本上都有分支机构，没有分支机构的只是极少数。阿里等条件较好的互联网企业也可以经申请获得医疗健康保险资质，并能迅速在各省医保统筹地区设立分支机构。其次，国务院3号文件要求“确保基金安全和有效监管”。要做到这一点并不难，只要按3号文件要求“完善支付方式改革”，采用类似美国凯撒模式自负盈亏（即按人头付费）医保结算方式，各医保统筹地区的医保基金都是零风险；而且政府部门还可将现在控制医保费用的时间和精力今后转移到监督医保质量上来，这种监管效果必定更好。

在此还需要澄清一个理论问题。也许有人会担心“社会力量”介入医保经办存在逆向选择问题。笔者认为，如果“社会力量”经办的是纯商业医保，出现逆向选择是必然的。因为：一方面，身体不好的人更愿参保，而身体好的人不愿参保，因而会加大医保的成本和风险；另一方面，商业保险机构更青睐身体好且富有的人，而更排斥身体不好且贫穷的人，因而会将更多贫穷的病人推给政府。不过，如果“社会力量”经办的社会医保（即我国现有的基本医保和大病保险），就不会出现逆向选择问题。理由有二：第一，因为社会医保的保费大部分由政府或企业补贴，参保者个人交的保费很少，特困人群还有政府的医疗救助基金资助参保。所以无论是身体不好还是身体好的人，无论穷人还是富人，都不存在参不起保和不愿参保（低费，尤其是免费的“午餐”没有谁不愿吃的）问题。基本医保现已全民参加，大多数地方的城乡居民也已参加了大病保险，相信即便是由“社会力量”经办社会医保，同样今后也会全民参加。第二，因为政府可以规定，凡参与经办社会医保的“社会力量”，只要参保人能按规定缴纳保费（包括政府或企业的医保补贴及个人缴纳的保费），无论参保人的社会地位和身体状况如何，均不得拒绝签约，否则政府会取消其经办社会医保的资质。除非不想要经办资质，否则“社会力量”不会、也不敢排斥身体不好的穷人。

二、医保“创新经办管理”看来很难自上而下，可能只会自下而上

笔者认为，落实国务院3号文件整合城乡医保资源固然重要，但落实该文件的“创新经办管理”更加重要。如果不通过“创新经办管理”，提高经办效率，不用说是“二保合一”，即便是“三保合一”，也解决不了目前医保面临的四重压力。然而，从国家卫计委和人社部下发的关于贯彻落实国务院3号文件的工作通知来看，对“创新经办管理”缺少积极性。在国家卫计委的工作通知（国卫基层发〔2016〕5号文件）中，虽然有“新创经办管理”和“管办分开”方面的内容表述，但只是简单重复，没有贯彻落实细节。在国家人社部的工作通知（人社部发〔2016〕6号文件）中，对“新创经办管理”和“管办分开”方面的内容更是只字未提。出现这种现象并不奇怪，因为整合城乡医保资源是“收权”，而“新创经办管理”和“管办分开”是“放权”。之所以“三保合一”至今悬而未决，也正是因牵涉到政府部门利益。由此可以推断，如果想由国家有关部门主动自上而下的来落实全国的医保“创新经办管理”的可能性极小。

也许大家会担心，因国家有关部门对“创新经办管理”没有积极性，那么政府委托商业保险机构等“社会力量”经办在现有大病保险基础上的基本医保经办服务，也会像“三保合一”一样，长期搁浅。或许这种担心是多余的，因为对“创新经办管理”，虽然来自上面的积极性不高，而来自地方，尤其是来自基层的积极性较大。主要体现在：

1.各级地方党委和政府，尤其是全国各医保统筹地区的党委和政府，对“创新经办管理”应当会有积极性。因为我国医保面临的四重压力，在全国各医保统筹地区（尤其是经济欠发达地区）均不同程度存在。为了减轻当地财政压力，更为了维护当地社会稳定，不得不通过“创新经办管理”来提高医保经办效率，从而化解社会矛盾。福建三明市并不是国家安排的试点城市，却为何主动改革、创新，正是因为其面临着医保重重压力，有压力自然会有改革与创新的动力。三明市有许多措施还有违国家规定，而“创新经办管理”却是国务院3号文件明确要求的。有了国务院的上方宝剑，地方党委、政府就可按3号文件的目标与要求大胆组织实施，无需再由上级行政审批。

2.已有资质的商业保险机构及各方面条件较好的互联网企业等“社会力量”应当会有积极性。我国的商业健康保险和“互联网+医疗”发展受阻，是因为我国的医保资源基本上被政府垄断，释放给市场的资源极少。如果通过“创新经办管理”，基本医保也能让“社会力量”参与经办，海量的医保资源不仅能让商业健康保险机构获得更多发展空间，还能让移动医疗与医保顺利接轨，就能实现保险、医疗、配药、健康管理一条龙服务，并实现线上与线下互通互联。这种难得的发展机遇，商业保险机构和移动医疗企业没有理由不牢牢抓住。阿里等条件较好的互联网企业，眼前要做的就是尽快向中国保监会申请医疗健康保险资质；在获得资质后与有资质的商业保险机构一道，向全国各医保统筹地区公平竞争基本医保和大病保险的经办业务。由于中国保监会早已实行管办分开，没有部门利益，只要申请者真正符合条件，中国保监会应当都会全力支持。

3.全国各级地方政府的相关部门应当会有积极性。因为医改与其它改革不同，其它改革一般只涉及部分人的切身利益，而医改却涉及所有人的切身利益，其中也包括人社和卫计等政府相关部门所有干部和职工的切身利益。因为任何人不可能一辈了不生病，人人都希望看病不贵不难。其实部门利益也只是该部门中极少数人甚至是个别人的利益。政府官员也不可能现有岗位上呆一辈了，虽然在位时有一定的特权，但如果因种种原因离开了现有岗位后，一旦自己或家人生了病，尤其是生了大病，同样会感受让患者看病不贵不难是何等的重要！所以，为国家和人民利益着想、为全局利益着想，也为自己的长远利益着想，各级地方政府部门都应成为落实国务院3号文件中“创新经办管理”的动力，而非阻力。

由于有国务院3号文件这把上方宝剑，加之有各级地方，尤其是医保统筹地区的党委和政府及其有关部门，以及中国保监会的高度重视和积极支持，再加上有商业保险机构及互联网企业等“社会力量”的主动参与，自下而上的医保“创新经办管理”将势在必行！

三、可根据“413”移动医疗模式的作法，制定合理、可行的医保“创新经办管理”的实施方案

如何制定自下而上的医保“创新经办管理”实施方案？笔者根据对“413”移动医疗模式研究的深刻体会，提出以下必须注意的几个问题：

1.必须分步推进，降低创新风险。任何改革与创新都会有风险，为稳妥以见，建议医保统筹地区不要一次性全面铺开，可先选择部分人群试点。可采用“农村包围城市”的战略战术。先选择农村居民，如果运行良好再扩大到城市居民，最后扩大到城镇职工。在此过程中，不断总结经验和教训，逐步改进和完善。

2.必须打破独家经办垄断，建立公平经办竞争机制。我国现有的大病保险是由当地政府通过招标方式，选择当地一家商业保险机构独家经办，这实际上是一种变相的垄断。垄断带来的后果必然是低效率。国务院3号文件把基本医保也委托给商业保险机构等社会力量经办，释放给市场的医保资源是原来的数十倍，绝不能还是独家经办。各医保统筹地区政府，应通过竞标方式挑选多家（开始家数不宜过多）具有医疗健康保险资质，且有雄厚经济实力和强大互联网平台，并有良好社会影响力的商业保险机构和互联网企业等“社会力量”为当地的医保经办机构。当地的政府医保经办机构也可暂时保留，应当允许参保人用相同的保费标准自主选择政府办的保险经办机构或其它任何一家由“社会力量”办的保险经办机构签约。如果当实践证明政府办的医保经办机构已没有存在的必要时，可将其工作人员由经办医保全部改为监管医保。

3.必须整合健康保险资源，发挥协同效应。我国现有的健康保险服务项目（包括基本医保、大病保险和预防保健等）分别由三家机构（即政府医保机构、商业保险机构和卫生机构）经办，缺少协同效应。应将这些服务项目进行整合，整合后的服务项目除大病保险、基本医保外，如条件许还可包括预防保健和老年病人护理等。同一参保人的上述服务项目应由同一机构经办，也就是由参保人所签约的保险机构经办。

4.必须保障服务质量，确保基金安全。政府必须保障每位参保人享有健康保险正当权益，只要参保人能按规定缴纳保费（包括政府或企业的保费补贴和个人缴纳的保费），无论参保人的社会地位和身体状况如何，任何一家已中标的保险经办机构都不得以任何理由拒签，否则取消其经办资格。签约期限由参保人自己确定（至少一年），在签约期满后，参保人可另选择其它经办机构签约，任何组织和个人不得干涉。地方政府应积极支持已中标的经办机构尽快建立类似凯撒医疗集团的内部医疗健康服务系统，建立互联网内部信息平台，利用移动医疗技术，提高工作效率和服务质量；并采用凯撒医疗集团的保费自负盈亏（即按人头付费）的方式，以确保医保统筹地区的医保基金安全。绝不能再采用那种让商业保险机构赚点“经办手续费”，或与政府经办机构“合暑办公”，让商业保险机构既不承担经办风险，也无经办创新压力和动力，政府依然是管办不分的经办模式。

5.必须公平竞争“三保合一”的管理资格。全国“三保”最终必须“合一”。“三保合一”究竟应由哪个政府部门管理？因国外既有社保部门管也有卫生部门管，因而目前两个政府部门相持不下，致使“三保合一”至今悬而未决。笔者认为最有效的解决方法是：在3-5年后，看哪个政府部门的城乡居民医保统一后的经办效率更高，服务质量更好，到时“三保”就全交给哪个政府部门管理。国务院之所以目前暂不“三保合一”，只是先“二保合一”，或许这并不是一种无奈，而是一种智慧。