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为强化基金监管力度，推动基金监管提质增效，赣州市医疗保障局石城分局创新基金监管方式，规范有序推进县域范围内驻院代表巡查规范化标准化试点工作，压实定点医药机构医保基金使用主体责任，强化事前、事中监管，规范医药服务行为，形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的震慑效果，牢牢守住人民群众的“看病钱”“救命钱”。
强化队伍建设，就地监管，监管动力前移。一是组建巡查队伍。出台住院巡查工作方案，依托大病保险承保公司力量，组建一支由医学、药学等专业及具有保险、法律等行业工作经验的精干、骨干人员组成的巡查队伍。二是驻院就地巡查。在石城县人民医院设立县级驻院巡查服务窗口，要求其他定点医疗机构参照设立驻院巡查服务窗口，并采取定期巡查的方式进行流动巡查，将巡查队伍、监管力量关口前移至定点医疗机构，强化事中监管，做到防患于未然，及时拦截可能出现的违法违规行为。
强化体制机制，精准监管，监管骨力增强。一是完善制度建设，夯实监管基础。出台驻院巡查工作联席会议制度，完善日常管理考核机制，建立驻院巡查队伍培训制度和定期轮岗制度，加强对驻院巡查代表 医保政策、法律法规、基金监管方式等业务培训，增强业务素养、提升履职能力。二是强化政策宣传，笃实事前监管。靠前服务，为定点医疗机构提供医保政策咨询、宣传等服务，督促并参与机构内部开展医保政策业务培训，提升医院从业人员的医保服务能力和水平，做到懂医保、知医保，从源头减少违法违规行为。三是明确巡查重点，做实事中监管。聚焦意外伤害、门诊慢特病等重点，按照“3·5”计划常态化、经常性进入病房对参保人就医报销情况进行巡查核查（即每周抽取入院病人5%审核参保人员身份、出入院标准、住院期间发生医保费等；每月抽取5%患者的医保结算清单审核定点医疗机构纳入医保支付范围医疗项目收费情况；每月抽取5%住院、门诊及慢性病患者的诊疗、用药实施系统监控巡查医疗行为），对医疗机构的身份核实、诊疗行为、检查用药、出院结算等诊疗过程进行监督，及时发现违法违规行为并反馈至定点医疗机构相关负责人，对尚未结算且情况属实的违法违规行为要求定点医疗机构在结算前及时纠正。
强化数据筛查，智能监管，监管巧力提升。一是加强数据筛查。对定点医疗机构的出入院、门诊费用、住院费用、意外伤害诊疗等有关数据统一筛查，定期组织驻院巡查代表统一对数据进行核实，对可能存在违法违规的数据及时作出标记，并列入重点关注范围，透过数据真实了解医疗诊疗行为。二是加强智能监管。常态化关注医保智能监控平台，对医保智能监控平台反馈的疑点数据100%进行现场核查，对核查后情况属实、合理合规的数据及时督促医疗机构在费用结算前纠正并在系统中及时申诉合议。对已造成基金损失或医疗机构在结算前未纠正的或存在其他争议延时未处理的反馈至医保部门进行后续核查处理。
