吉安市吉州区医疗保障局投稿：吉州医保以“绣花工作”抓好两定机构管理

       一、下足“细功夫”，精心谋划，严把准入关。制定和完善《关于明确2023年吉州区基本医疗保险定点医药机构准入评估有关事项的通知》等管理制度，严把两定机构准入关。对新增两定机构的受理工作，开展现场实地查勘并进行综合评估，从“市医保专家库”随机抽取确定专家，并邀请区纪委监委派驻纪检组全程监督评审过程，确保公开公平公正。2023年，共有22家医药机构申请准入，11家机构通过评审，对符合条件且通过评审的医药机构同步在“吉州医保”微信公众号进行公示，接受群众监督。

        二、下足“苦功夫”，精细推进，严把服务关。一是精细化两定机构管理。对全区定点医药机构实行医保管理服务协议“一年一签”，同时结合实际对服务质量和内容等进行细化，增强协议内容可操作性。2023年，全区247家定点医药机构进行了协议管理，25家定点医药机构医保信息进行了变更，127家定点医药机构开通了异地就医直接结算权限，根据自愿且应纳尽纳原则，为107家定点药店开通了开展职工门诊统筹权限。二是个性化村卫生室管理。将一批医保政策了解好、工作积极性高的村卫生室设为医保村级示范点，在基金总额分配上给予政策倾斜，鼓励村卫生室做优做强。同时，联合区卫健委、乡村振兴局制定出台《吉州区医保定点村卫生室联合管理办法》，年底对辖区内77个定点村卫生室进行考核检查，共梳理归类13大项问题、23个具体小问题，约谈21家，责令整改56家，考核结果同步与下一年度总控资金分配、基本公卫资金及基本药物资金等挂钩，改变以往刷医保积极性不高、掌握政策不明的现状。三是规范化集中带量采购。制定出台《吉州区药品和医用耗材集中带量采购情况通报制度》，建立动态台账，每月监测各医疗机构网采情况、集采执行情况及中选产品使用占比情况。通过提醒、通报、约谈等方式对药耗采购过程中的异常情况及时进行分析整改，确保我区集中带量采购工作标准化规范化落细落实。四是创意化政策宣传培训。为确保医保新政策迅速落地，联合市医保局，创意举办了“口腔种植专项治理”专场抖音直播和现场平台推介，将种植牙价格降至六千以内（集采品牌）这个惠民利民政策广而告之；同时，有针对性地定期召集各定点医药机构开展业务培训，不断提高各定点医药机构服务能力及水平。

        三、下足“硬功夫”，精确治理，严把退出关。一是基金监管成效显著。为营造全民参与打击欺诈骗保宣传氛围，邀请市医保局、区纪委监委和区政府法律顾问等领导、专家进行授课，推动定点医药机构工作人员提升守法守纪意识；同时，在全区各宣传平台和定点医药机构、影院商超滚动播放以打击欺诈骗保为内容的宣传视频，不断提高群众的知晓度。2023年，共检查定点医药机构247家，累计追回拒付违规金额720.48万元，通过各类媒体曝光案例166起。二是末位淘汰试点成功。研究制定了《吉州区中心城区医药机构实施定点准入退出管理的改革试点工作方案》，实行“总量控制，合理配置，末位淘汰”的总原则，探索“有进有出、动态管理”的退出机制。成立以局长为组长，班子成员为副组长，各股室负责人为成员的日常监督管理小组，对全区两定医药机构开展年度绩效考核，考核结果与年终清算、次年总额指标等挂钩，最终通过考核确定了4家定点医疗机构退出医保定点，有效形成“优胜劣汰”的良性竞争机制。