江苏省淮安市淮安区医保局：“五坚持”推进DIP改革协同发展

       近年来，淮安区医保局扎实推进信息数据基础、能力建设等各项工作，围绕DIP改革目标在全覆盖、建机制、夯基础、促协同方面取得了良好进展和积极成效。 
       一是坚持国家标准与本地实际相结合。围绕国家信息业务编码标准、DIP技术操作规范及目录库标准，结合本地实际，充分发挥国家和地方数据联动优势，加强医疗机构与医保信息化标准化协同建设，建立具有本地特点的实施路径，推动病种分值结算的提质升级。
       二是坚持保障基本与总额预算相结合。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，做好年度医保可分配总额预算，不断提高医保基金使用效率，促进医疗机构间有序竞争和医疗卫生资源合理利用，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线。
       三是坚持供需平衡与激励约束相结合。建立医疗保障科学管理机制，引导资源的合理配置、提升资源利用效率；促进医疗机构精细管理，健全完善激励约束机制，激发医疗机构规范诊疗行为、控制医疗成本的内生动力，提供适宜的医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金的使用效率。促进分级诊疗制度建设，助推健康中国战略实施。截至目前，已对全区21家定点医疗机构14个批次药品、医用耗材结余留用情况进行了考核，累计拨付医疗机构结余留用资金1427.90万元。
       四是坚持有效支付与全程监管相结合。践行统一数据标准体系下医保支付方式与智能监管的一体化结算体系，稳步推进由事后审核向事前提醒和事中拦截延伸的全程监管，形成基于大数据病种分值的异常费用发现机制与过程控制机制，创建“公平、公正、公开”的监管与支付生态。2023年，查处一批医保基金使用同比增涨幅度异常典型案例，追回基金及违约扣款1074.77万元，暂停13人医保医师资格1个月。
       五是坚持持续评估与统筹推进相结合。树立在运行中不断改进的理念，定期关注既定目标实现及基金管理效益效率指标情况，时刻关注定点医疗机构的意见建议，密切关注广大就医患者的体验和满意度，做好可持续性评估等方面工作。增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，统筹协调相关部门、定点医疗机构和社会力量共同参与，实现政策和管理的叠加效应，坚持协同高效，构建共建共治共享的医保治理新格局。