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近年来，随着我国人口老龄化进程的逐步加深，社会疾病谱发生结构性转变，慢性病人群基数不断扩大，门诊就诊需求及医疗费用高速增长，对医疗服务供给能力和医保基金可持续性均提出新挑战。门诊慢特病保障作为保障慢性病、特殊疾病的医保门类，不但需要承担支出增速形成的压力，更要回应参保人日渐高涨的就医需求。在着力解决患者“办证难”问题，实现门诊慢特病申报办理提质增效方面，医保管理部门已进行诸多探索，不断创新举措优化服务。
但是，门诊慢特病保障在更加高效便捷服务参保人的同时，还需要着力解决以下三个难点问题：第一，如何在简化门诊慢特病待遇申请流程的同时，有效杜绝人情鉴定与虚假鉴定；第二，如何在提升参保患者就医购药便捷性的同时，有效避免药品滥用和违规行为；第三，如何在保证医保基金可持续性的同时，促进慢病管理和健康效益。
在国家医保局主办的“智慧医保解决方案大赛”中，有一个获奖方案，就以解决医保门诊慢特病经办服务中的三个关键难题为目标，提出智慧解决方案。建立“基于鉴定审核引擎的待遇准入审核平台”、“基于区块链的处方流转与基于知识图谱的合理用药技术的智能就医购药平台”、“基于机器学习的慢病个性化随访管理技术的AI慢病管理平台”三大技术平台，通过采用基于组件化可扩展的应用系统设计方式，打通“经办准入-就医购药-慢病管理”的数据链流程，利用“线上申请”、“在线鉴定”、“结果送达”等13大系统功能，实现了门诊慢特病待遇申请“零等待”、待遇鉴定“零延迟”、业务办理“零跑腿”的效果；利用“处方流转”、“处方审核”、“处方追踪”等6大系统功能，实现处方用药“合理化”、处方购药“便民化”、处方流转“监管化”的处方管理模式；利用“患者建档”、“风险评估”、“随访管理”等10大系统功能，实现“患者风险评估”、“合理用药指导”、“智能计划随访”的慢病管理模式，最终协同实现门诊慢特病患者全流程、全周期的综合服务管理模式。
“智慧医保解决方案大赛”聚焦医保工作中的堵点、痛点、难点问题，涌现出许多优秀作品。创新提出了运用新一代信息技术，实现医保门诊慢特病服务高效便捷，确保医疗保障基金安全高效、合理使用，让医保团伙骗保无处遁形，实现植入耗材“肉眼可鉴”，智能提高病案质量等实用方案。
