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今年以来，遵化市医保局持续深化医保基金管理突出问题专项整治，以部门联动为牵引、案件查办为抓手、大数据赋能为支撑，着力整治欺诈骗保、违规使用医保基金等突出问题，统筹推进专项整治、优化服务、建章立制三项工作，在筑牢基金安全防线与提升经办服务质效上取得阶段性成效。截至2026年7月，共检查定点医药机构1003家次，发现各类违规问题1117个，追回医保基金206.35万元，行政处罚3起、罚款40.65万元，处理违规人员184人次，解除医保服务协议15家；同时将医疗救助办理时限压缩50%，累计救助困难群众7.7万余人次。
一、打出协同联动“组合拳”，构建齐抓共管治理格局
医保基金监管涉及面广、利益链条长，单靠医保部门“单打独斗”难以形成有效震慑。遵化市医保局以机制创新破难题，着力构建部门协同、上下联动的全域治理体系。
一是高位推动压实责任。联合公安、法院、检察院、财政、卫健等8部门制定《深化医保基金管理突出问题集中整治工作举措》，明确21条具体举措，细化各部门职责分工与协作流程。健全内部工作推进体系，组建专项工作专班集中办公，推行“四个一”工作机制，实现整治工作闭环管理。
二是跨部门协同联动执法。建立“三同步”联合办案机制和问题线索移交机制，破除部门间信息壁垒。今年以来，累计向市纪委监委移交问题线索26件，向卫健、市场监管、公安等部门移交问题线索33件，形成“一案多查、联合惩戒”的高压态势，立案查处8件，政务警告1人、党内警告2人、取保候审8人、诫勉1人、通报批评7人、批评教育14人。
三是借智借力补充监管力量。针对基金监管人员仅5人、定点医药机构达318家的“小马拉大车”困境，创新采取“8+1+N”监管模式，即：严格落实唐山市确定的8个专项行动；聘请第三方机构开展专项检查；县市区交叉互查、常态化推进疑点核实、智能审核等日常监管。通过引入第三方专业力量，有效弥补了医学、财会、大数据等复合型人才短板。
二、亮出靶向整治“杀手锏”，严守基金安全运行底线
坚持“零容忍”态度，聚焦重点领域、重点环节，开展全覆盖、穿透式专项治理，让制度“长牙”、让监管“带电”。
一是紧盯高风险领域精准发力。针对精神类医疗机构监管薄弱环节，通过医疗机构自查、大数据核查、飞行检查整改“三管齐下”，累计追回违规基金84.57万元。聚焦生育津贴和死亡人员医保冒领乱象，核查疑点数据30条，查实违规17人，追回费用16.37万元，并将线索全部移送公安部门。重拳整治药品回流倒卖，检查定点零售药店92家次，暂停医保结算8家、解除协议10家，追回违规基金20.5万元。
二是“线上+线下”立体化监管。依托医保智能监管系统，构建“事前提醒、事中预警、事后审核”全流程监控模式。同时采取“线上大数据筛查+线下现场突击检查”相结合方式，累计检查定点医疗机构1003家次，对26家违规医疗机构下发处罚通知书，实施行政处罚1起。
三是以案促改堵塞制度漏洞。针对核查发现的“参保单位退休职工死亡后个人账户持续划拨”共性问题，深入研究剖析制度漏洞，制定《退休人员死亡后划拨医保个人账户防范机制》，实现民政、医疗机构死亡数据共享，一经核实立即终止参保、暂停个账划拨，同步规范多划资金追缴流程，形成了信息预警、快速处置、资金追缴全链条监管闭环。截至目前，已累计建立健全整治工作机制、“三同步”联合办案机制等9项常态化制度机制。
三、打出服务提质“暖心牌”，破解群众急难愁盼问题
整治工作的落脚点是维护群众利益。遵化市医保局坚持“整治”与“服务”两手抓，将监管成效转化为便民利民的实绩，努力做到“监管有力度、服务有温度”。
一是前移服务端口，变“群众跑腿”为“医保代办”。针对乡村地域偏远、医疗票据繁杂易遗失等难题，全面落实业务一次性告知制度，从源头避免群众反复跑腿、重复补件。医保工作人员主动对接上级部门、定点医疗机构和药店，依托大数据系统线上核验信息、代办补齐手续，对重病、行动不便等特殊群体提供上门服务。
二是压缩审批时限，变“长等慢批”为“即收快办”。推动受理、审核、复核、资金拨付全链条无缝衔接、提速增效，将医疗救助规定30天办理时限压缩至15天以内，实现业务当日受理、资金次日拨付。全面推行出院即报服务模式，切实提升群众就医报销体验。截至目前，累计救助困难群众77608人次，发放医疗救助资金1121.18万元。
三是创新宣传手段，变“政策难懂”为“普惠万家”。围绕“守护医保民生·政策普惠万家”这一主线，与遵化市融媒中心合作制作宣传短片，全面普及参保缴费、异地就医、个人账户家庭共济等政策。今年6月以来已制作播放宣传短片5期，点击量达14.81万人次，有效破解群众“看不懂政策、找不到渠道、办不了业务”的痛点。
下一步，遵化市医保局将以此次专项整治为契机，持续压实基金监管主体责任，保持打击欺诈骗保高压态势，不断健全源头预防、过程管控、闭环治理的长效监管机制，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，不断提升参保群众的幸福感、获得感、满意度。
