楚雄州全国率先探索医保双向激励机制 激活分级诊疗“一池春水”

2026年作为“十五五”规划开局之年，楚雄州立足边疆民族地区医改实际，在全国率先探索建立“实体化会诊转诊中心+双向闭环医保激励+全流程服务”一体化模式。该模式直击分级诊疗中“上转易、下转难、患者盲目外流”等痛点，以医保杠杆为核心突破点，破解医疗机构“不愿转、不愿请、不敢担”难题，推动形成“大病不出州、常见病不出县、康复回基层”的有序就医格局，为全省乃至全国分级诊疗落地提供了可复制的“楚雄经验”。

首创双向激励，让“专家跑”代替“患者跑”。 “以前去省城做手术，光路费住宿费就要花千多块，现在省里专家直接到县医院给我做手术，医保还能报销，太方便了！”家住姚安县的患者李大爷感慨道。针对传统分级诊疗动力不足堵点，楚雄州全国率先出台专项医保配套方案，打出“向上引智、向下分流”政策组合拳。向上推行差异化阶梯激励，单例会诊最高奖励1500元，鼓励邀请省级及以上专家坐诊手术，实现“患者不动、专家流动”，从源头减少患者盲目外出就医；向下实行定额双向奖励，三四级手术转诊上下级医院各奖400元，急危重症康复期转诊各奖300元，有效扭转基层接转意愿弱、上级分流积极性低的局面。

创新资金保障，让“结余款”变成“激励金”。 设立年度2000万元专项激励资金池，会诊、转诊各单列1000万元，资金从医保基金打包付费结余中划拨，不占用医院原有额度，结余部分由医疗机构自主支配，彻底打消医院“怕扣款、怕超支”顾虑。深化DRG付费改革，将向下转诊病例纳入“特例单议”，实行按项目付费且不纳入考核；严格落实异地就医差异化报销、起付线连续计算等政策，全方位扫清制度落地障碍。

凸显改革成效，让“单向流”变为“良性循环”。 依托“1+4+10+N”实体化服务体系，叠加医保双向激励政策效能，2026年一季度，全州符合激励条件的院际会诊363例、向下转诊152例，累计发放激励资金40余万元。优质医疗资源上下贯通，群众就医成本大幅降低，医保基金使用效益稳步提升，多方共赢的分级诊疗新生态加速形成。