安徽省六安市裕安区 多举措着力提升医保基金监管实效

       2020年以来，裕安区全面排查定点医药机构欺诈骗保行为，多举措着力提升医保基金监管实效。4月份，对世立医院违规诊疗649.91万元，永康消化病专科医院等3家医疗机构违规诊疗9万元，2020年基层医疗机构专项治理违规金额28.89万元全部处理到位，对城南老年护理医院2020年1至2月违规诊疗9.66万元按照程序正在处理，致力推进形成全区“不敢骗、不能骗、不想骗”良好氛围。
        广泛宣传发动。组织开展“打击欺诈骗保”集中宣传行动，制定打击欺诈骗保集中宣传月活动方案、基层医疗机构专项治理行动方案、举报奖励办法等，通过召开一次新闻发布会、进行一次专题部署、开展一批线上宣传活动、举行一次主题专场宣传活动、组织“一本书”发放活动、印发《医保政策提醒函》、举办一次培训会、签订一份承诺书等“8个1”形式，深入重点单位、人群进行宣传，构建良好舆论氛围。集中宣传月活动期间，共计印发《医保政策提醒函》600张，发放《医保知识问答》3000本，制作宣传抖音6条，微信公众号发布文章或视频10余次，悬挂宣传条幅60条，签订“打击欺诈骗保承诺书(医疗机构)”38家、“打击欺诈骗保承诺书 (医保医师)”1200余人，组织大型打击欺诈骗保现场宣传暨义诊活动两场次。
        开展专项检查。在全区组织开展医保经办机构、定点医疗机构和紧密型医共体牵头单位专项治理行动，重点对“两机构一账户”（医保经办机构13项任务、定点医疗机构12项任务、医共体牵头单位医保基金专用账户7项任务）进行检查：医保经办机构(包括承办意外伤害保险和大病保险的商保机构):医保目录录入、审核，新冠肺炎救治保障政策落实，内审制度，基金稽核，履约检查，医保待遇，医保费用支付，参保和医保经办机构及工作人员“三不准”情况；定点医疗机构:收费、医疗服务、医疗文书票据、医保支付范围(限定)结算、挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗和定点医疗机构及工作人员涉及医保行为“十不准”情况；紧密型县域医共体牵头单位：基金专用账户管理制度，基金拨付审批机制，审计整改，基金专用账户设立，基金结余分配相关制度建立，医保基金使用等违规违纪违法行为。
开展大病、意外伤害保险考核工作。对全区2020年城镇职工、城乡居民大病保险，意外伤害保险开展季度考核。主要考核经办窗口设立、人员配备、管理制度、业务规范、信息报送、经办效率、核查成效、统计分析、病案抽查点评和业务稽核以及经办人员遵规守纪，群众满意度调查等。
        建立长效审核机制。每季度第一个月，采取现场入院审核、社保核三系统网上实时审核和医保补偿资料审核等形式，集中开展上一个季度基本医保、大病保险、意外伤害医保补偿合规性审核，加强住院收治标准、诊疗行为规范和医保费用核报等合规性监管，保障参保人员医保待遇和医共体成员单位等医疗机构合法权益。
        创新监管方式。结合DRGS付费方式改革，推动建成全区智能审核监管系统。积极引入第三方监管力量，参与基金监管工作。开展诚信体系建设试点，探索定点医药机构分类管理，建立医保诚信“黑名单”制度。
        推进依法监管。明确医保稽核和法制审核专门人员，完成2020年度行政执法证件审验工作，并组织10人参加2020年全省行政执法资格考试，依法开展医保行政执法工作。加强执法人员行为监督，推动文明执法、规范执法。