医改试点问题重重 :“看病贵”是否能真正解决

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2011-07-19 作者:医疗保险 浏览:

2009年4月6日,国务院正式公布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(新医改方案最终稿)。《意见》首次提出,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,切实缓解“看病难、看病贵”问题。

  
  《意见》全文13000余字,共分6个部分。《意见》强调,坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨,以保障人民健康为中心,以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点,从改革方案 设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则。
  
  《意见》提出,将促进基本公共卫生服务逐步均等化。国家制定基本公共卫生服务项目,从2009年起,逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。实施国家重大公共卫生服务项目,有效预防控制重大疾病及其危险因素,进一步提高突发重大公共卫生事件处置能力。到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本药物制度初步建立,城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,公立医院改革试点取得突破,明显提高基本医疗卫生服务可及性,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题。
  
  新医改方案
  
  1、有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性。
  
  2、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标
  
  3、完善医药卫生四大体系,建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度
  
  4、完善体制机制,保障医药卫生体系有效规范运转
  
  5、着力抓好五项重点改革,力争近期取得明显成效
  
  6、积极稳妥推进医药卫生体制改革
  
  五项改革
  
  到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高,居民就医费用负担明显减轻,“看病难、看病贵”问题明显缓解。会议决定,从2009年到2011年,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。
  
  一是加快推进基本医疗保障制度建设
  
  3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年,对城镇居民医保新农合的补助标准提高到每人每年120元,并适当提高个人缴费标准,提高报销比例和支付限额。
  
  二是初步建立国家基本药物制度
  
  建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。
  
  三是健全基层医疗卫生服务体系
  
  重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。
  
  四是促进基本公共卫生服务逐步均等化
  
  制定并实施国家基本公共卫生服务项目,从2009年开始,逐步在全国建立统一的居民健康档案。增加公共卫生服务项目,提高经费标准。充分发挥中医药作用。
  
  五是推进公立医院改革。今年开始试点,2011年逐步推开
  
  改革公立医院管理体制和运行、监管机制,提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。初步测算,为保障上述五项改革,3年内各级政府预计投入8500亿元。
  
  新医改方案-四大亮点
  
  第一个就是体现了公平性和公益性
  
  公平性主要体现在提出了全民医保的目标,还有提出了促进基本公共卫生服务均等化的这样一些内容。公益性主要体现在全国公立医院改革,维护公立医疗机构的公益性。还有通过建立国家基本药物制度来维护群众用药的公益性。
  
  第二个亮点是强调政府职能
  
  通过加大对医疗服务供需双方的投入,明确政府对群众健康的责任。
  
  第三个亮点是在改革重点上突出基层面向农村惠及群众
  
  在这个医改意见里面提出了要加强基层医疗服务体系建设然后要加大对基层医疗卫生人才的培训力度,提高基层医疗服务的水平和质量,使广大群众不出乡村社区就能够就近得到比较好的医疗服务。
  
  第四个亮点强调将政府主导和发挥市场机制相结合
  
  在突出基层保基本的同时,强调充分发挥市场机制,比如利用社会资本来形成多层次的医疗保障体系,来形成多元化的办医格局,促进有序的竞争,满足人民群众多元化的多层次的医疗卫生需求。
  
  新医改方案-七大创新 新医改方案
  
  一是理念创新:基本医疗卫生制度成为公共产品。
  
  二是全民医保:缓解“看病贵”顽疾的良药。
  
  三是首次确立基本公共卫生服务均等化目标。
  
  四是建立基本药物制度 遏制虚高药价。
  
  五是增设药事服务费 推行医药分开
  
  六是管办分开 转换政府职能。
  
  七是多点执业改革破冰 。
  
  字字句句的背后,是医改前行的方向和目标。创新和机遇,同样在医疗制度变革的实践中涌动。正是基于如此原因,6月12日在中欧国际工商学院上海校区的2011第七届中国健康产业高峰论坛上,“迎接机遇:创新进行时”成为中国医改政策的制定者、国内外专家及业内高管们共享的主题。
  
  2011年是中国完成深化医药卫生体制五项重点改革三年任务的收官之年,也是新医改实现短期目标的截止日期。在剩下不足半年的时间里,对新医改已过的历程进行分析,才能更好地预判将来。
  
  对于老百姓而言,最想知道的是:“看病贵”什么时候能解决呢?
  
  新医改方案起草参与人之一,中国社会科学院工业经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心主任、北京长策智库总裁余晖,接受了《瞭望东方周刊》的访谈。
  
  医疗费用增长速度远高于居民收入增长速度
  
  《瞭望东方周刊》:老百姓的“看病贵”您觉得2011年能解决吗?真要一个时间节点的话,您觉得需要多少年才能真正解决这个问题?
  
  余晖:“看病贵”的问题是在全民医疗保险制度下由医疗保险给参保的病人报销水平决定的,没有说到达一个什么比例了就能说看病不贵了。
  
  但三年来医疗费用的增长速度,无论是人均门诊费用还是人均住院费用,都远远高于新农合下的农村居民甚至是城居保下的城市居民的收入增长速度,一旦哪天医疗费用增长要是低于普通居民的收入增长速度了,可能大家会感觉到看病贵的问题得到很大的缓解。
  
  总的来说,医疗保障水平的提高也是跟整个社会的经济水平和政府的财政投入到医疗保障方面的比例,以及个人投入到医疗保障方面的水平相关的,它是一个渐进的过程。
  
  2011年肯定不可能解决普通居民“看病贵”的问题了,只能说与没有全面推开新农合和城居保制度之前相比,低收入群体的边际改善程度会更高一些。要解决他们“看病贵”的问题,各级政府还有很多很多的事情需要做。
  
  基本药物制度方面,推行非常不顺利
  
  《瞭望东方周刊》:按照新医改的要求,到2011年要达到的目标是,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本药物制度初步建立,城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,公立医院改革试点取得突破,明显提高基本医疗卫生服务可及性,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题。 您认为这个目标到今年年底能完全实现吗?
  
  余晖:对于新医改头三年要求的目标的实现状况,得分开说。
  
  在基本医疗保障制度建设方面,其预定的目标,几乎已经达到了。从覆盖面上来说,尤其是城市居民医疗保险、新农合和医疗救助三方面医疗保障的覆盖面已经突破90%以上。这是这次新医改取得的最大成绩。
  
  在公共卫生方面,政府也在努力推进。公共卫生服务的补偿方面,包括今年公共卫生服务的标准方面,从人均15元钱增长到20元。这项任务也完成得不错。
  
  但是,基本药物制度方面的问题非常大。虽然基本药物制度在2009年以后做了两次重大的调整,尤其是目前的这次调整:由省政府组成一个事业单位的药物招标机构,采取“双信封”制度、量价挂钩、单一货源承诺制度,以及零差率销售,在2010年9月份开始试点,2010年年底成型,政府要求在2011年在所有的省、市、区推行。但是目前来看,这项制度的推行非常不顺利,大概有一半的省还没有推行这个制度。
  
  即便在已经推行这项制度的省,也出现了很多问题。
  
  第一,药物价格没有明显下降,反而在上升;第二,由于基本用药品种的限制,虽然地方可以增加一些,但是和之前的基层医疗机构基本用药品种相比,实际上大幅度减少,难以满足患者传统用药习惯;第三,那些通过低价招标进入目录的药品,质量难以保证。
  
  除此以外,为了配合基本药物制度, 实行零差率销售,要求政府对基层医疗机构进行收支两条线的管理,绩效考核,同时财政补贴其药品收入下降造成的亏损,使得基层医疗机构的从业人员的工作积极性受到影响。其实际收入降低了。所以基层医疗机构的医务人员都尽量少看病,把病人转到二三级医院去。看病难的问题也会因此存在下去。
  
  公立医院的改革分数还要低
  
  《瞭望东方周刊》:那公立医院改革呢,从2010年2月公立医院改革试点启动,到现在情况怎样?
  
  余晖:我正要谈公立医院改革。和基本药物制度的改革相比,公立医院的改革分数还要低。
  
  它的起点是2010年2月卫生部发布《公立医院改革试点指导意见》。全国选定了16个国家级试点城市,但至今还有3个没有出台公立医院改革的配套实施方案,分别是上海、厦门和深圳。这恐怕是因为跟主管公立医院改革的卫生主管部门的主张有所冲突。比如说在管办分开这个问题上,卫生部强调的是“管办分开不分家”,即在卫生部门内设立履行政府办医职能的医管局。
  
  在调研的时候,我们发现,地方在几个制度选择的方面都存在着举棋不定、甚至左右摇摆的问题,包括管办分开、医院法人治理结构、医务人员的人事制度和薪酬制度、医药服务价格以及政府投入的方向和方式等。
  
  总的来看,这五项工作的进展不一。我打分的话,总体来看也就算勉强及格吧。
  
  因为两项重要的改革,公立医院的改革没有实质性的推进;基本药物改革虽然几乎被作为一项政治任务在推进,但是它的推进效果不尽如人意。推进力度不足就意味着这项制度本身设计上就有问题,实践也证明它有问题。这两项肯定是不及格的,是它们严重拖了医改的后腿。
  
  公立医院不改革,医改就无法成功
  
  《瞭望东方周刊》:是不是打破公立医院改革僵局就能实现医改的真正突破?
  
  余晖:公立医院的改革是医改的最关键的环节。它的意义在于:
  
  第一,在管办分开的基础下,在医疗市场上建立一个公立医院和政府的新型关系。有的公立医院可以成为真正意义上的公立医院,成为政府全部投资的公立医院,像香港的很多医院那样。但是很多公立医院可以采取改制的方法,主要变成非营利组织。这样政府就要重新构建和医院的关系。
  
  如果继续管办不分的话,卫生部门既要作为医疗行业的监管部门又要作为医疗机构的老板,那么,这个行业就永远无法建立公平竞争的市场环境,民营医疗机构也就永远无法成长壮大。
  
  第二,公立医院不改革的话,我们的医疗保险机构在谈判的时候会遇到强大的对手。因为公立医院不仅是强大的垄断集团,背后还有卫生部门的支持。我刚才说到,医疗保障覆盖面有很大的改善,但是在医疗保障费用支付方面依然是一个弱项。如果医保机构设计出一个好的付费机制,同时要以此跟医院进行谈判的,比如说看一个阑尾炎,医保机构定了两千块钱的费用,民营医院可能会接收,但是公立医院会说不行,我得考虑考虑,你得给我一个更加优惠的价格,可能就是两千五或者是三千。
  
  第三个,通过全员聘用制使医生身份发生变化。医生不应该永远从属于一个公立医院,成为一个事业单位人。但现行的制度使他没有办法进行职业的自由选择。如果医生能够流动,那么医生的薪酬也不成问题了,因为在医疗市场上他的价值就体现出来了。
  
  第四方面,公立医院改革的重要意义还在于资源整合。现在的公立医院是部门化或属地化,隶属于不同的部门和地方,它如果想跟别的地方的医院形成横向的或者纵向的联合体、连锁经营会非常困难,但是我们医疗市场的结构又必须是向这个方向来发展的。所以公立医院不改革,医改就无法突破。(编辑 郑希萌)

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