对完善基本医疗保险制度的思考

　　大英县自2000年启动城镇职工基本医疗保险制度、2009年启动城镇居民基本医疗保险制度以来，经过不断加大扩面、征缴工作力度，不断建立和完善政策措施，覆盖城乡居民基本医疗保障的框架已经形成，广大参保对象享受到了医保惠民成果。但要全面实现可持续、又好又快发展的基本医疗保障新局面，还有诸多问题需要加强调查研究，加快制度完善步伐，认真解决现实工作中不可回避的一些具体问题。

　　一、取得的主要成就

　　(一)医保框架基本形成。一是基本医疗保障体系基本形成。以城镇职工基本医疗、城镇居民基本医疗、新型农村合作医疗为主体，大额补充医疗、住院补充医疗作补充，城镇职工、城镇居民、农村居民都能依法参加医疗保险，都有参保缴费的权利和义务，都能享受改革开放和中国特色社会主义现代化建设成果。二是特殊困难群体的医疗保障得到落实。改变了“小病拖、大病扛、没钱等死亡”的状况，解决了因病致贫、因病返贫的突出问题，尤其是城镇居民中的低保或重残学生儿童、无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人的“三无”人员不缴费，18周岁以上低保家庭成员、重残或低收入老人、在校学生、少年儿童低缴费，农转非失地农民纳入城镇居民基本医疗保障范围，有效地解决了困难家庭、困难人员参保难、看病难、生活难问题，得人心、顺民意、遂民愿，体现了中国特色社会主义基本医疗保险制度的优越性和以人为本的执政纲领。三是医疗服务全方位，保证了参保人员求医购药的需要。以基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店为依托，将符合两定机构准入条件的公办、民办医院、依法纳入两定机构范围，遍布全县各个乡镇、主要街道和社区，参保人员有病及时医，吃药及时购，健康身体、提高素质有了保证。

　　(二)参保对象基本实现广覆盖。全县参加医疗保险的人员达到49.56万人，占全县总人口的93.5%，其中，城镇职工参保2.16万人，机关事业单位、国有企业参保率100%，城镇居民参保6.31万人，参保率86%，农村居民参加新农合41.09万人，参合率91.43%。从全局角度来看，除了外出务工农民工在外地参保、大中专毕业生在所在学校参保等特殊情况外，绝大部分人员有了不同层次的医疗保障。

　　(三)医疗保障水平不断提高。11年来，城镇职工基本医疗保险累计征缴收入11156万元，累计基金支出9295万元，按参保累计人数计算，人均缴纳医保费0.0641万元，人均支出医保基金0.0535万元，达到了收支平衡、略有结余的目标。城镇居民按参保累计人数计算，人均缴纳医保费57元，人均支出医保基金60元，费用支出除了参保缴费收入外，还靠上级财政、地方财政预算支出作保障，基金基本没有结余。从待遇标准来看，2010年，城镇职工人均门诊支出0.0359万元，人均住院支出0.4068万元，住院费用报销比例达到72.0%，分别比2001年增加6.04倍、1.05倍、0.60倍。城镇居民人均住院支出0.2309万元，住院费用报销比例达到56.8%，分别比启动年(2009年)增加55.2%、12.3%。11年来，累计有2.09万人次城镇职工和城镇居民住院并享受医保住院费用报销待遇，占参保总人数的24.7%，有173848人次享受个人门诊医疗支出，人均门诊支出0.0236万元。

　　二、存在的主要问题

　　(一)制度设计缺陷

　　一是设置医保个人账户门诊费没有实际意义。2010年，全县征收城镇职工医保基金1600万元，个人账户支出就达761万元，占基金总额的47.6%，用于支付参保职工住院报销的医保基金只有830多万元，仅占52.4%。从个人账户使用情况来看，年老者多病，日常购药较多，年轻者病少，日常购药很少。到2010年底，个人账户门诊费累计发放4105万元，占基金累计支出的44.2%，未使用余额累计达到835万元，占个人账户门诊费累计发放额的20.3%，而基金用于支付住院费用累计5190万元，占基金累计支出的55.8%。到2010年，基金支付住院费用不但没有结余，还出现了相当大的基金支付缺口，支付压力非常大。长此下去，至少会导致三种严重影响医保运行的结果：第一，个人账户门诊费越积越多。导致参保职工把多余的钱挪着他用，出现保基本医疗变成拿钱保其他消费;第二，参保职工住院支付基金紧缺。2010年，城镇职工参保住院3975人次，比2001年增加了16.9倍;住院费用报销支出1617万元，比2001年增加了35.75倍;人均住院费用报销支出4068元，比2001年增加了1.05倍;而医保基金收入1600万元，只比2001年增加2.31倍，已经出现基金收入、基金支付的增长速度严重失衡的情况。第三、医保运转陷入僵局。从参保职工治病心理来看，普遍有着有病到医院找医生，加之住院治疗无严格入院标准，小病大医等各种违法违纪违规行为时有发生，有的还十分严重。加之医疗保险报销比例逐年提高，最高支付限额大幅度上调，住院医疗费用支出节节攀升，导致医保基金入不敷出，陷入僵局，严重影响正常运转。

　　二是制定门槛费不合实情。从治疗上看，有医疗目录，医生按病处方，按目录处方，病人按医生处方吃药，不应有门槛费。从医院级别来看，不论是甲级医院、一级医院，还是乡镇、社区医院，住院治病才是目的，按住院费用报销才符合治病救人的道理。从病人治病来看，就近就地就医是绝大多数参保住院病人的心理，一般病种住院很少到高等级医院住院，重症病人想方设法都会到专业医院、大型医院、特色医院去求医，门槛费再高病人也会选择这条路子。人为设置门槛费，如果住院病人的治疗费用只有几百元，扣除门槛费，再按比例报销，基本上是住院病人自己负担绝大多数，病人不划算，医院挣不到钱，小病大医、大处方、违规用药等违法违纪违规行为自然而然地就会产生，无形之中抬高了治疗费用和治疗成本，增加了参保住院病人负担，不符合基本医疗保障制度的初衷。

　　三是个人实惠差距大。新农合个人缴费30元部分全部作为参保人员个人门诊费用报销处理，实惠率100%。城镇职工个人缴费按工资总额的2%缴纳，2%部分和单位缴费1%部分作为个人账户门诊费用，按缴费总额8%计算，实惠率37.5%。城镇居民个人缴费170元，作为个人门诊费用报销30元，实惠率17.6%。从住院费用报销情况来看，城镇居民最高支付额12万，报销比例近86%。城镇居民最高支付额8万，报销比例近70%。新农合最高支付额达到5万，报销比例44%左右。三种人群差距非常大，由此带来了对政策公平性、医疗服务多元化、医保管理复杂化等诸多不利因素。

　　四是政策不统一，缺乏平等性。城镇职工基本医疗、城镇居民基本医疗、农村合作医疗三种基本医疗保障，目的都是保障城乡居民的基本医疗，但三种医疗三种制度，缴费金额、费用报销比例、起付线、最高限额等均不相同，待遇悬殊较大，从制度上形成了三种人群，三种待遇，三个轮子走路，缺乏公平性、平等性和自主权。

　　五是参保缴费约束力不强。机关事业单位职工有单位，缴纳医保费实行单位代扣代缴，基本能保证全员参保。改制机关、企事业单位职工没有了单位，全靠自己主动交费，脱保、断保现象时有发生。城镇居民、新农合参保缴费全靠宣传、动员，对不参保人员无强制力。民营企业、个体工商户、灵活就业人员、无业大中专毕业生等，参保全靠自愿，尤其是民运企业职工，绝大多数来自农村，有的参加了新农合，新的参加企业职工医保，有的参加居民医保，有的出现多头参保，有的都不参保，情况复杂，难于掌控和管理。

　　(二)管理机制上的缺陷

　　一是全国医保没有统一平台，各行其事，管理不规范。主要表现在没有统一软件，资源不能共享，导致各地不能了解当事人的医保参保基本情况和求医购药情况。

　　二是部门之间缺乏有力的互相配合。由于定点医疗机构、定点零售药店受着卫生、药监、物价、工商等多个部门管理，医保经办机构对定点医院的违法违纪违规行为查处难度大，对严重者多数以取消定点资格为重要手段，打击违法违纪违规行为、查处有关当事人的力度十分薄弱，导致住院医疗费用居高不下，骗取医保基金的行为屡禁不止，并呈高发态势。

　　三是医疗机构与医保经办机构资源不能共享，监管脱节。定点医疗机构对住院病人的基本情况、入院指针、治疗方案、用药情况、病情变化等基础数据不能与医保经办机构的监督管理软件对接，导致医保经办机构不能对住院病人的情况实施适时监督。

　　四是医保经办机构缺乏医疗专业技术人才，不能有效管理医保工作。医保工作专业性很强，需要医疗方面的各种专业技术人才，而实际上绝大多数从事医保工作的人员都是非医疗工作人员，他们对医疗服务专业知识匮乏，对医疗服务监管力度脆弱。

　　三、思考与建议

　　(一)取消个人账户门诊费。任何一项制度，在不同时期，都有着不同的作用和实用性。城镇职工基本医疗保险个人账户的设置，在运行初期，确实起到了非常积极的作用，解决了人民对实施基本医疗保险制度的很多担心问题，尤其解决了一些家庭经济困难、长病号人员的个人自主购药治病问题。但随着医疗住院费用报销比例、最高支付限额的大幅度提升，有病住院治疗的意识越来越强。制度设计上应该从保基本保个人求医购药转变为确保医疗治病为主，取消个人账户门诊费，把有限的资金用在刀刃上，确保有病治病，更确保医保基金能够高效、有序运转。

　　(二)取消门槛费。取消门槛费，实施医疗目录医疗费用按比例报销制度，将参保病人实际用药费用、诊疗项目费用以一定比例进行报销。鼓励门诊治疗，有效降低大额住院费用开支。

　　(三)实施统一的医疗费用报销办法。实施基本医疗费用报销办法，将门诊治疗费用和住院治疗费用纳入基金支付范围，鼓励参保病人门诊治疗，严格控制小病住院，小病大医。

　　(四)统一政策，满足不同人群的参保需要。要实现人人享有医保的目标，应从不同人群、不同需求出发，按照高、中、底不同档次，设计出不同的参保缴费标准和待遇享受标准，实现高费率参保，高待遇享受，底费率参保，低待遇享受，困难、特殊群体采用特殊政策给予优惠，达到人人都能参保，人人都能满足基本医疗需求，人人都能享受医保改革成果的目的。同时在制定政策时，要充分考虑政策的强制性和可执行力，确保人人参保，百分之百覆盖。

　　(五)整合资源，优化结构。将城镇职工基本医疗、城镇居民基本医疗、新型农村合作医疗纳入一个部门统一管理，降低行政运行成本，提高行政管理效率。同时实施全国统一的医疗服务和医保管理平台，实现医疗服务和医保管理资源共享，最大程度发挥医疗服务和医保监管的作用。

　　(六)加强医保经办机构人才队伍建设。重视和加强医保经办机构医疗专业技术人才的培养、选拔和使用，提高专业化管理质量和水平。