寻求医保会付费、医方会控费、患者会看病的平衡点

　　江苏省人民医院医保公费办公室主任孙春雨就缓解“看病难、看病贵”问题在本刊第10期撰文提出

　　寻求医保会付费、医方会控费、患者会看病的平衡点

　　针对部分地区出现的控制药费“一刀切”的情况，当地的医保定点医院与医保经办机构大打口水仗，前者抱怨医保付费预算不足，后者责怪医院擅自异化医保管理规定。表面上看似双方在管理理念上存在差异，实质则为供需矛盾所致，即参保人医疗需求与医保基金规模之间的不匹配。笔者以为，在供需矛盾存在的情况下，寻求医保会付费、医方会控费、患者会看病的平衡点极为重要。

　　随着我国基本医疗制度建设的推进，医保覆盖面逐年扩大，参保人群迅速扩容，已初步实现全民医保目标。医院不可谓不重视医保管理，一方面，为患者提供医疗服务是医院的天职;另一方面，在政府财政投入不足的情况下，医保定点可以带来相对稳定的病源和业务收入。基本医疗保险制度的实施，释放了参保人的就医需求，就医行为大幅增加，随之而来的新问题又出现了，医院该如何把握“保基本”的“度”?医疗保险管理方并没有给出“基本”的定义，各地基本医疗保险的诊疗项目、医用材料和药品目录均称得上“大手笔”，高价格的项目、材料和药品比比皆是，使得基本医疗保险呈现“豪华化”。既然医保允许，医生和患者也乐于选用，客观上推高了医保基金的支出，造成经费超支。随着我国步入老年化社会，医保基金更趋吃紧。

　　于是，有些地方的医保经办机构在经费管理上采取简单的支付方式，让医疗机构总额包干，由医院自己想办法控制医疗费用。医院的管理方式几乎是被动地跟着医保政策和支付办法转，也就是上有政策，下有对策，医保给多少经费，医院就提供多少医疗服务，否则超支无人买单。这样就容易产生分解费用指标的行为。这是医、患、保三方都不愿意看到但又必须面对的问题。

　　除此之外，基本医疗保险与卫生行政部门有各自的管理规定和政策，相互沟通、衔接不够。医保经办机构侧重关心的是基金使用和参保人对医保的满意度;卫生行政部门则根据医疗工作的行业特点，对病床使用率、周转率、平均住院日、执业医生管理以及处方药量都有具体的考核规定。在实际工作中，医院要应对保方、患方和卫生主管方的要求，于是乎成了矛盾的聚焦点。

　　对于医保的供需矛盾，笔者认为，政府首先应履行职责，逐年增加投入，缓解基金压力。医保经办机构应尊重医学科学，与卫生、物价管理机构及定点医院共同研究、探讨医保管理问题，如高值耗材和药品的合理定价及招标采购、医保诊疗项目的准入、临床路径与单病种收费等，科学测算基金征缴水平和支付标准，制定监管考核办法。要改变原来的粗放式管理和单一的支付方式，使基金的使用更趋合理，并在加强监管的同时，多与定点医院沟通，协调解决医院遇到的实际问题，调动定点医疗机构参与医保管理的主动性。

　　参保人员要了解医保的相关政策，在自觉维权的同时，爱护医保制度，不断提高科学素养，做到会看病、看好病。

　　医疗机构是医保政策的具体执行单位，在处于矛盾焦点的当前，一方面，要通过正常渠道沟通、呼吁，争取外部环境的改善;另一方面，也要加强内部管理，建立科学的考核办法，合理分配医保付费额度，加强监管，规范医疗行为，避免过度医疗的发生，确保医保基金的合理使用。在医疗工作中公平地对待求医的患者。对于困难人群，应在政策框架下提供方便，减少患者的痛苦和麻烦。“医者仁术”，为患者提供安全、有效、便捷、适度的医疗服务是医疗机构的服务宗旨。