欢迎来到中国医疗保险网！
作者：中国医疗保险研究会 熊先军
首诊在社区、转诊到专科住院是分级诊疗程序性的描述，不是分级诊疗的性质或属性。分级诊疗是某些人讲的一种“制度”吗?是一种“管理体制”吗?是不是真的存在某些人说的“在改革开放前我国曾经建立过分级诊疗制度”?笔者认为：
1.分级诊疗不是一项单独的制度，而是良好的医疗制度运行的结果，是医疗服务体系的一种良性状态。
无论是考察英国还是德国，我们并没有发现其有专门的法律将分级诊疗作为一个制度进行规范，而是将分级诊疗作为医疗服务体系管理制度、医疗保障制度追求的目标。也就是说分级诊疗是其所有医疗、医保制度运行产生的制度结果，而不是制度的本身。英国和德国之所以有分级诊疗的结果，其制度的基础是有开放、竞争的医师自由执业管理制度和以私立诊所为主的门诊医疗机构开业管理制度。政府的区域医疗规划，并不是强制性地进行所有制选择，医疗机构的功能分级以及患者的就医取向，都是在这些管理制度下长期自然形成的结果。英国对诊所医生服务的按人头付费、德国对诊所医生服务的按项目点数付费，并不是为了建一个“分级诊疗制度”的配套政策，更不是为了强行要求患者到基层首诊的制度规定，而是因为医疗制度产生了分级诊疗的良性结果，医保依据这样一个良性结果采取合适付费方式，可以达到最好的成本效益。这种因果关系和内在逻辑，我们必须清楚。
2.分级诊疗不是医疗机构在地理空间上的分开和指令性功能分级，而是医疗服务在功能上的连续。
各级各类医疗机构必然存在于各自独立的地理位置，这是一种自然状况。有人认为，我们的分级诊疗没有形成，是因为三级医疗机构有普通门诊，建议规定三级医疗机构撤销门诊(传说上海将这样)，在空间上形成分级诊疗的格局。德国、英国的大型医院本身提供住院、急诊和专科门诊服务，确实不提供全科诊疗服务，但其医院的区域内却有不少的全科诊所，甚至有些诊所租用的是医院的房屋。这种医疗机构在空间上的配置结果，不是人为行政干预的结果(如我国依据政府行政分级的医疗配置)，而是各类医疗机构为了医疗服务在功能上相互衔接而相互协作的结果。即诊所的全科医生离居民的距离能够尽量近，能够解决大部分基础医疗问题，并与专科医生和医院建立紧密的协作关系(英国、德国的各类医疗服务者之间有很多合作契约)，以解决技术手段要求高的复杂医疗问题，等等。这些功能上的衔接构成了分级诊疗的实质，与诊所和医院在空间上的距离和医院的级别没有任何关系。
3.分级诊疗不是患者就诊在空间上的简单转移，而是患者接受的医疗服务在内涵上的衔接。
我们有很多研究报告认为，分级诊疗的状态不能形成，是中国患者的就医习惯不好，甚至说是素质问题。这颠倒了黑白、混淆了是非。即便是有“久病成良医”的说法，但一个国家的绝大多数人都是大学毕业，也不可能都达到医学专业人员的医学水平，同时也不可能对各类医疗机构的功能与其自身的疾病是否对应能够准确认知(即便是在互联网时代)。因此，患者的需求，不仅仅是希望其首诊的医生尽量能够看出病、治好病，同时也希望首诊医生能够在看不出、看不好病的情况下，提供再到哪去看最好的专业意见，并提供转诊服务(转诊是服务而不是控制手段)，主动向上与专科和住院医生沟通病情(下转也是如此)。患者能够得到这种各类医生手拉手的连续服务，而且还能节省时间等间接医疗成本，谁还会“就医习惯”不好。在我们现行的医疗服务体系下，强行让患者从基层机构向三级医疗机构转移，而患者得不到服务内涵的相接，结果必定是增加麻烦，重复检查，增加支出，延误病情，甚至要命。
4.计划经济时期的分级诊疗，是全面经济管制和社会管制的结果，而不是优良就医次序的状态。
分级诊疗的有序状态，有很强的程序性特征，形成优良的秩序如同排队可以有两种方法，一种是通过类似军队指令性管制形成的队列;一种是在竞争中为追求最大效率自然达成的社会共同契约，人们乘车排队、购物排队。前者简单快捷，适用于突发事件;后者缓慢渐进，适用于常态下的社会经济生活。前三十年我们采取了高度集中管制的计划经济体制，所有的社会经济活动都按行政级别分级管制，人们被限制在一定区域内活动，医疗资源的配置同样如此，人们的就医行为也因此被管制(到外地就医和其他原因到外地都要开证明)，这是当时分级诊疗的制度基础。计划经济管制的结果大家心知肚明， 难道当时的管制型分级诊疗就能够置身度外?不能，结果是医药资源极度缺乏下的不公平配置和不公平享受，权力的大小决定就诊的自由度，决定获得医疗服务的多少和水平的高低。后三十年改革的核心是对经济社会管制的放开，随着市场经济体制的建立和社会管制的逐步放开，人的自由流动使计划经济时期的分级诊疗状态失去了导致其形成的经济社会制度前提，管制型分级诊疗状态就必然消亡。我们希望分级诊疗这种优良就医次序状态的出现，能够逆改革开放大势再坚持指令性的管制措施吗，现在还有那种经济社会制度的基础吗?市场经济体制下的分级诊疗状态，必须通过适应市场经济的医疗管理制度来形成。（详见《中国医疗保险》第10期11页）
